急性非淋巴细胞白血病(4)

治　疗

　　１．化疗 化疗原则与ＡＬＬ相仿，分为①诱导缓解治疗；②巩固治疗；③维持治疗；④庇护所预防。

　　尽管ＡＮＬＬ的化疗有很大改进，但治疗效果远不如ＡＬＬ。目前治疗方案不统一，差异较大。一般认为疗效较好的方案是蒽环类与Ａra-Ｃ的联合应用。其他常用的药物有三尖杉酯碱、６-ＴＧ阿霉素(Ａdr)、阿克拉霉素(ＡCR)、去甲氧基柔红霉素(IDＡ)、米托蒽醌(ＮＶＴ)、表鬼臼类(ＶP16，ＶＭ26)、氨苯吖啶(ＡＭＳＡ)等。

　　(１)诱导缓解治疗 常用的方案有：
　　①DA方案：DNR 40mg／(m2·ｄ)，静脉注射，第1～3天；Ara-C 100～200mg/(ｍ2·ｄ)，静脉注射或肌肉注射，１２小时一次，第１～７天。
　　②HA方案：Ｈ(高三尖酯碱)４～６mg／(ｍ2·ｄ)，静脉注射，第１～７天；Ａｒa-Ｃ用法同ＤＡ方案。
　　③DAT(或ＨＡＴ)方案：６-ＴＧ75mg／(ｍ2·ｄ)，口服，第１～７天；其余同ＤＡ(或ＨＡ)方案。
　　④DAE方案：DNR 20mg／(ｍ2·ｄ)，静脉注射，第１～４天及１５～１８天；Ara-C 150mg/(ｍ2·ｄ)，肌肉注射，１２小时一次，第１～４天及１５～１８天；VP16 100～150ｍg/(m2·ｄ)，静脉注射，第１～４及１５～１８天。
　　⑤HOAP方案：高三尖杉酯碱４～６mg/(ｍ2·ｄ)，静脉注射，第１～７天；VCR ２mg/m2，静脉注射，第１天；Ara-C 100mg／(ｍ2·ｄ)，肌肉注射，12小时一次，第１～５天；强的松40mg/(ｍ2·ｄ)，口服，每日２次，第１～７天。

　　一般首选DA方案，多数病人用一个疗程即可获得缓解。M4，M5可首选DAE方案。化疗第10～14天骨髓穿刺。如原始加早幼细胞≥20％，骨髓增生活跃，即可开始第二个疗程。两个疗程间隔2～3周。若应用两个疗程后原始加早幼细胞仍≥20％，则应更换其它方案。

　　M3的诱导分化治疗 诱导分化治疗是指应用能够促进白血病细胞分化成熟或能够调节白血病细胞表型以增强其对药物敏感性的诱导分化剂。目前应用最有效的是用全反式维甲酸(ATRA)治疗急性早幼粒细胞白血病(M3型)，ATRA已成为M3型白血病诱导缓解的首选药物。用法为45～80mg／ｍ2/ｄ，口服，直至缓解。CR率可达到80％左右。缓解后必须加用联合化疗进一步强化治疗，或ＲＡ与化疗交替应用直至停药，否则容易复发。

　　(２)巩固治疗 目前认为早期强化，采用更大剂量，应用患者以前未用过的新药是缓解后治疗的关键。主要方法是大剂量Ara-C(ＨＤ-Ａra-C ２ｇ／ｍ2/d，静脉注射)联合蒽环类、胺苯吖啶、米托蒽醌、表鬼臼素等药物进行强烈序贯治疗，或与有效的诱导方案交替应用，每个疗程４周，共６个疗程(即半年)。

　　(３)维持治疗 选用COAP、HA、DA、TA中的三个方案，定期序贯治疗。第一年每２个月一个疗程，第二年每３个月一个疗程。至２～２1/2年停药。或用巩固治疗方案维持１～２年。

　　(４)庇护所预防
　　　　方法见ＡＬＬ。

　　(５)难治与复发病例的治疗 尽管ＡＮ-ＬＬ的化疗方案近年来有较大进展，但复发率仍很高，长期无病生存率仅３５％左右，多数病人最终死于耐药白血病。

　　耐药白血病产生的原因可能为：①原发耐药，即原来存在于体内的耐药细胞亚群因敏感细胞被选择性杀伤而涌现；②继发耐药，即由于药物治疗诱导细胞特性改变，导致耐药性的产生。目前多数学者认为，白血病复发主要是由原发性耐药的白血病细胞亚群所引起。

　　治疗方案较多，但治疗原则是：①应用与常用药物作用机制不同的新抗白血病药物。如米托蒽醌、５-氮杂胞苷、去甲氧柔红霉素等；②加大剂量；③应用无交叉耐药的现有药物的新组合方案。对于停药复发者仍可采用原治疗方案。

　　２．骨髓移植 ＡＮＬＬ复发率高，因此大多数人主张如有条件应在第一次缓解(CR1)后进行骨髓移植。此时进行BMT治愈率高，复发率较低；由于身体状况尚可，耐受性强，死于并发症者较少，BMT以异基因骨髓移植(allogeneic BMT，allo-BMT)效果最好。CR1进行allo-BMT，其５年无病生存率可达５０％左右，第二次缓解(CR2)后进行BMT，５年无病生存率亦可达30％左右。但allo-BMT受ＨＬＡ配型的限制，难以寻找合适的供髓者。尤其在我国难以广泛开展。自体骨髓移植(autologous BMT，auto-BMT)用于没有合适ＨＬＡ配型供髓者的患儿，采集缓解期患儿的骨髓，进行体外净化处理，低温保存，再对患儿进行预处理，尽可能杀伤体内的ＭＲＬＣ，然后将采集的骨髓输注给患儿本人。auto-BMT的复发率较高。

预 后

　　预后较ＡＬＬ差。一般认为，白细胞总数＜20×１０9/Ｌ者预后较好。年龄＜１岁，尤其合并先天畸形或遗传性疾病的预后多不佳。合并ＣＮＳＬ者多预后不良。预后与亚型有关，Ｍ3型预后较好，Ｍ5、Ｍ6、Ｍ，型以及继发于ＭＤＳ者预后较差。