沈铭贤：转化医学需要“伦理平台”

伦理要保护科学，使它在正确的道路和航线上前行。

　　转化医学是美国国立卫生研究院（NIH）于2003年提出的新概念，现已得到国际医学界的普遍认同和重视，成为医学发展的一个重要趋势。早在1992年，美国著名的《科学》杂志就出现“bench to bedside”（B-to-B），即从实验室到病床的说法，NIH正式提出“Transla tional Research”转化研究，国内习惯称为转化医学，其核心理念也是加强医学研究与临床实践之间的联系，促进研究成果尽快向临床或公共卫生转化；同时，临床实践中的一些新问题、新经验也要加速开展科学研究。如陈竺院士所说，这是一个“连续、双向、开放的研究过程”。

　　NIH之所以倡导转化医学，显然是鉴于医学研究与临床实践之间的严重脱节，阻滞了医学更好地为人类健康服务，并增加了医学成本。 以研制新药为例，通常一个新药要10年左右，甚至更长时间，10亿美元甚至更高成本。从Ⅰ期到Ⅲ期临床试验，在美国约需要7年。不过，真要改变这种状况谈何容易，需要多方面条件的有机配合，包括理念的变革和体制机制的改革。其中有一个往往被忽视的条件，便是伦理。

　　无论是从研究到临床，还是从临床到研究，都离不开涉及人的生物医学研究，主要是临床试验。临床试验当然直接关乎伦理，必须符合伦理规范。如果把伦理比作一座桥，那么从研究到临床会顺畅得多。倘若没有这座桥，研究可能就到不了临床，或者要走许多冤枉路，甚至走岐路。

　　让我们看看美国干细胞的试验研究。干细胞研究和应用无疑是当今转化医学的重头戏。由于伦理原因，美国许多公众不接受胚胎干细胞（ES）研究，布什政府更明令禁止联邦经费资助ES研究。但ES具有发育全能性的难得优势，应用前景十分诱人。基于此，目前科学界一方面转向成体干细胞研究，特别是研制成功类似ES的诱导性多能干细胞（IPS），另一方面则继续进行ES研究的争论和探讨。奥巴马上台后，放宽了ES研究的限制，于是，NIH抓紧制定相关规范（包括伦理规范）。

　　NIH的伦理规范除禁止从人的囊胚获取ES株，认为美国现有的ES株均为合法，可以继续研究。2009年3月，FDA（美国食品药品监督管理局）批准了首例（据说也是全球第一例）干细胞治疗脊髓损伤的临床试验，接着又陆续批准了几例。FDA对干细胞临床试验采用孤寡药物政策，开辟绿色通道。更耐人寻味的是，这些试验研究是公开的，谁做、做什么、多少时间，都由权威机构FDA公布。笔者觉得，这出由NIH和FDA联袂演出的戏，实在太高明了，不仅将有力推动ES研究向临床转化，而且为美国占领可能的市场布下了套。在这出戏中，伦理占了相当的份额。

　　反观我国的干细胞研究和应用，恰恰忽视了转化医学的关键环节，即临床试验研究，更无视必要的伦理规范。一些人打着“转化医学”的旗号，以“不要在激烈的国际竞争中落后于人”为借口，根本不做任何临床试验，匆忙应用于临床，并向患者收取高额费用，甚至说什么干细胞就是“干什么都行的细胞”，造成今天大家都不愿看到的干细胞行业的乱局，被国外媒体讥为“中国干细胞综合征”。现在，卫生部已开始整顿此乱局，很有必要，但似乎晚了些。

　　这样的对比使我们深切地感受到伦理的必要性和重要性。还可以看看生物样本库。许多科学家都谈到大样本高质量研究对于生物医学的意义，目前我们还很少有大样本高质量的研究。这就是为什么生物样本库备受重视的原因。我国人口多，病种多，建立样本库有先天优势。可是，样本库牵涉到各参加单位之间的利益，难以协调。这也需要伦理，从采集、保存到分配使用都要遵循一定的伦理原则和规范。

　　在转化研究或转化医学中，伦理到底能起什么作用？笔者以为：

　　第一，提供“伦理通道”。指导人体试验研究的基本文献《赫尔辛基宣言》（2008年版）第35条规定：“在治疗病人的过程中，当不存在经过证明的干预措施或这个干预措施无效时，如果根据医生的判断，一项未经证明的干预措施有挽救生命、恢复健康或减轻痛苦的希望，医生在取得专家的建议后，获得病人或其合法授权代表的知情同意，可以使用这种未经证明的干预。可能时，应该对该项干预进行研究，旨在评价其安全性和有效性。在任何情况下，新的信息都应该被记录下来，并且在适当时候使其公开可及”。显然，可以援引这一规定为某些干细胞研究开“绿灯”。

　　上海一位著名专家在治疗某种白血病时，想用一种中药，却苦于没有“批文”，笔者曾建议援引《赫尔辛基宣言》第35条，他很高兴。这种“未经证明的干预”试验，经过严格的伦理程序，已开始实施并取得初步成效。

　　第二，搭建“伦理平台”。上述通道毕竟太小太狭了，而且从目前来看，我们还不大可能像美国FDA那样开辟绿色通道。那怎么办？最好的办法就是建立和健全伦理委员会这个平台。伦理委员会是适应生物医学的发展，保护受试者的权益，并促进科学健康顺利发展的体制化表现，其作用已得到公认。

　　一位长期在美国FDA工作的华裔专家对笔者说，FDA对经过大学伦理委员会审查的事很少干预，媒体也不会说三道四。主管美国哈佛医学院和公共卫生学院伦理工作的一位教授也说，哈佛的伦理委员会有足够的权威和信誉。既然转化医学的关键或核心是转化研究，伦理委员会完全有资格从伦理的角度来把关、审查。转化研究的特点在于选取有一些有可能应用于临床的项目，以加快其向临床的转化。为此，确保其科学质量和伦理质量非常重要，伦理委员会的作用显而易见。转化研究真正做好了，需要卫生行政主管部门介入的时候例如临床准入、新药批准等也好办了。否则的话，一些有很好应用前景的转化研究项目可能得不到支持，或者陷入“不规范，不合法”的困境。这样的状况，尽管我们都不想发生，但并非罕见，让人实在心痛。

　　由此可见，伦理并不是转化研究的障碍，而是一种“保驾护航”。对保驾护航，有两种理解。一种理解是伦理听从科学，跟着科学亦步亦趋；另一种则是伦理要保护科学，使它在正确的道路和航线上前行。我们赞同第二种理解。当然，伦理要起这种作用，伦理委员会必须高质量，有足够的权威和信誉。

　　要清醒地看到，现在的伦理环境和伦理要求发生了很大变化。一方面，现代生命科学的发展提出了许多新的棘手的伦理问题，以致不由自主地与伦理纠结在一起，内在地需要伦理的支持。另一方面，公众的自主意识、权利意识普遍觉醒，希望参与到科学研究和医疗实践中，更好地保护自身的权益。这是文明进步的必然趋势，也是科学发展的内在要求。因此，在推动转化医学发展的讨论中，要自觉地重视伦理的参与和建设。