滥用抗生素成就“超级细菌”专家呼吁反思

　　近日有报道称，一些赴印度接受治疗的患者感染了一种新型超级细菌，其含有一种叫NDM-1的基因。这种细菌对现有的绝大多数抗生素都“刀枪不入”，甚至对碳青霉烯类抗生素也具有耐药性，而碳青霉烯类抗生素通常被认为是紧急治疗抗药性病症的最后方法。

　　目前，这种变种超级细菌已经传播到英国、美国、加拿大、澳大利亚、荷兰等国家，并有可能在全世界范围内进一步蔓延。本月13日，比利时医疗人员证实，一名比利时人死于这种据信源自南亚的超级细菌，成为该菌致死“第一人”。

　　“超级细菌的出现，是滥用抗生素的最直接恶果，而中国是全世界滥用抗生素最严重的国家。”广东省地中海贫血防治协会会长、南方医院儿科主任李春富表示，正常人体内有许多共生菌群，抗生素特别是广谱抗生素的不合理应用，打破了其平衡。每一种抗生素投入使用，没有被杀灭的细菌会迅速产生对这一抗生素的抗体，成为耐药菌。抗生素的滥用，使得细菌的抗药性越来越强，这类细菌统称为“超级细菌”。

　　据统计，2007年我国门诊感冒患者约有75%应用抗生素，外科手术则高达95%，而超级细菌的出现是滥用抗生素最直接的恶果。

　　新型超级细菌中含有NDM—1基因，NDM—1意思是“新德里金属蛋白酶—1”，是一种超级抗药性基因。这种脱氧核糖核酸结构可以在同种甚至异种细菌之间“轻松”复制。

　　超级细菌研究人员认为，抗生素诞生之初曾是杀菌的神奇武器，但细菌逐渐进化出抗药性，近年来屡屡出现能抵抗多种抗生素的超级细菌。由于新型抗生素的研发速度相对较慢，对付超级细菌已经成为现代医学面临的一个难题。

　　研制一种抗生素大约需要10年时间，而产生耐药菌素却在2年之内，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。许多大的制药公司越来越不愿意为研发抗生素埋单，其原因除了抗生素开发到一定程度后，再开发新的品种所需的研发费用越来越高外，更重要的是快速的失效使医药公司的巨大投入得不到产出补偿。

　　现状

　　中国每年有20万人死于药物不良反应，其中因抗生素滥用造成的死亡占到40%

　　世界医学界流传着一句话：“美国枪支容易买到，抗生素很难买得到，而中国恰恰相反。”据2007年统计，我国的门诊感冒患者约有75%应用抗生素，外科手术则高达95%。世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率高达80%，其中联合使用两种以上抗生素的占58%，远高于30%的国际水平。

　　复旦大学附属儿科医院的统计数据显示，该院每年销售收入排序前三位的药物均为抗生素。2001年，15种最畅销的药物中抗生素药品就占了11 种。此外，静脉注射已经成了滥用抗生素的新途径。每天1000个呼吸道感染的门诊患者里，有将近2/3会接受静脉注射治疗。儿科医院静脉应用抗生素呈现出逐年增多的趋势：1996年注射用抗生素消耗金额占全部抗生素消耗金额的比例为46.7%，而2001年上升到53.6%。

　　据统计，仅超前使用第三代头孢菌素，全国一年就多花费7亿多元。滥用抗生素的直接恶果就是耐药性的日渐严重。以中国细菌耐药性最为严重的地区之一上海为例，上海人群感染的金黄色葡萄球菌中，80%已经产生了对青霉素G的耐药性。一些药品的有效率已经跌到了20%。在一些地方，预防结核病的卡介苗的有效率只有30%。

　　有一组数字，或许能说明问题：中国每年有20万人死于药物不良反应，其中，因抗生素滥用造成的死亡要占到40%。我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万，占总体聋哑儿童的30%至40%，而一些发达国家只有0.9%。在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为 11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。

　　李春富说，滥用抗生素的直接副作用是，患者体内的病毒会对抗生素产生抗体，之后重复使用抗生素，就会无效。“抗生素的副作用往往潜伏期长，要多年后才能表现出来。可推断，未来的10—20年内，抗生素滥用对人体的肾脏、肝脏等产生的副作用会慢慢明朗起来。现在可确证的是，很多三四十岁的‘黑牙’ 人群，就是因为多年前滥用四环素这种抗生素引起的副作用。”

　　探因

　　患者数量庞大，医疗投入不足，部分医生经验欠缺，患者“急功近利”等造成“滥用”

　　抗生素为何如此疯狂滥用?这是中国国情、国家经费投入、医生自身、患者四方面综合博弈的结果。

　　就我国国情而言，中国是人口大国，每天走进医院的患者自然不少。“和外国情况不一样，我们每天一个上午就常常要诊断几十个病人，在如此短的人均诊断时间里，我们根本没精力对每个患者进行详细观察、询问、讨论甚至病情跟踪。”李春富说，加之，国家在医疗方面的投入不足，医生的工资跟不上经济发展的速度，很多方面的福利都只有靠医生自己。因此部分医生为了牟利，便不断给病人开抗生素。“从这方面讲，医生只有好好看病，与钱无关，才可能避免”。

　　同时，不少医生临床经验和判断力不足，加之怕承担风险，常常为了稳妥起见，采用普遍使用的抗生素进行治疗，形成诊断的惯性。因而，临床经验比较足的医生，对抗生素的依赖会有所减少。广东省人民医院儿科主任林晓源谈到一个病例，某位患者找到其之前，已经去过多家医院，开了很多药，吃了都不见好转。林主任诊断后，只给他开了6块钱的药，患者起初一直对此表示怀疑。但按照医嘱服药两天后，药到病除。“当时他的病情恰恰不是用大量价格贵的抗生素能够治好的”，林主任说，我结合自己多年的临床经验观察后，才敢这样下药，但一般医生不太敢冒险选择这样做。

　　滥用抗生素另一个“元凶”是患者“急功近利”的就医心情。一般说来，感冒发烧是上呼吸道病毒感染，无需使用抗生素，通过患者自身抵抗就能治好，但不能在一两天内就马上痊愈。“我们遇到的许多患者往往也求愈心切，看到短时内发烧症状不消，就会抱怨医生，甚至质疑其医术。医生有理说不清，干脆应患者所需，采用抗生素，早早解除症状了事。”林主任说。

　　另外，抗生素属于处方用药，国家对这类药品是有着严格的要求的，没有医生的处方，药店是绝对不可以卖给顾客的。但是，现实情况中，我们在全国的大街小巷都可以任意购买抗生素，相关部门的监管存在明显漏洞。虽然任何一家药店或者药房都非常醒目地写着“RP”凭医生处方购买等字样，但实际上，任何人到任何一家药店，根本无须医生处方便能买到抗生素(包括任何针剂)等处方用药。甚至，很多药店还配有护士，就在药房里面直接地为买药者进行静脉注射，致使药房里打针致死命案时有发生。

　　求解

　　落实相关规定，明确使用界限，扶持“私人医生”跟踪治疗，减少使用抗生素

　　“普通感冒我从来不开抗生素。”中国工程院院士钟南山教授曾经在“世界哮喘病日”义诊活动中指出，目前广东人因滥用抗生素造成的后果相当严重，使用抗生素一定要慎重。

　　有个中国人讲述他在美国生病治疗的经历时说，当时他开车在纽约到孟菲斯的路上，忽然觉得肚子很痛，便电话求救。美国急诊室医生赶到后，做完相关检查，没给他开任何药，只让他拼命喝水便离开了。到目的地后，医生打来电话询问病情，之后第二天早上、中午、下午，医生又分别电话询问病情，几天后，患者好了。

　　“像国外一样，多做检查，多观察，多跟踪，少用药，是避免抗生素滥用的最佳方法。”李主任说，但是目前我国条件根本达不到。那么，呼吁中国大医院采取患者人数限制，培养扶持“私人医生行业”，将更多的患者分流到家庭和个人，才是解决问题的好办法。

　　2004年，卫生部出台《抗菌药物临床应用指导原则》，这是针对我国抗生素临床应用的第一部指导性意见，它规定了抗生素需凭处方销售，哪些抗生素可以口服，哪些抗生素可以注射，以及哪些抗生素不能同时使用等，以最大限度防止抗生素滥用。

　　但是，如何避免条文流于空泛?对此，相关部门应将笼统的规定落实化，由医疗界开展学术研讨，将抗生素的使用界限定清楚，达成如何使用，何种情况下使用的共识。“有了这个共识，门诊和临床的工作人员才可能改变滥用抗生素的惯性做法，有方向，有目标，规范去做。”李春富说。