红斑狼疮与扁平苔藓重叠综合征SLE的治疗

　　红斑狼疮与扁平苔藓重叠综合征的病人在SLE病人开始治疗以前，必须对病人病情活动性，如抗核抗体、抗DNA抗体和低补体血症，及脏器受损程度，如肾、心、肺病变，皮肤和浆膜炎等作出正确的评价，对于制定适当的治疗方案、观察疗效和随后连续地判断治疗的成败是十分重要的。

　　1、非甾体类抗炎药：单独用于轻型病例，如仅有皮疹、低热或关节症状者，或与皮质类固醇并用，以尽量减少皮质类固醇的用量。有时能迅速缓解发热及肌肉、关节疼痛等症状，或用于皮质类固醇已经减量，而仍有关节痛等症状，或用于皮质类固醇已经减量，而关节痛加剧时。一般应用水杨酸盐制剂如阿司匹林每日3g；吲哚美辛25mg，每日3次或布洛芬1片，每日2次口服。因为此类药物对前列腺素的抑制作用，造成血清肌酐清除率减少，使用后可能导致病人血清肌酐升高，应及时减量或停用，对有肾脏累及的病人尤应慎用。注意不宜采用多种非甾体类抗炎药联合治疗。

　　2、皮质类固醇：是现有治疗SLE最重要的药物，剂量视病情轻重而异。推荐剂量：轻型病例泼尼松(或相当的药物)每日小于0.5mg/kg，一般为20～40 mg/d；病情中等者每日1.0mg/kg，一般为每日60～80 mg；理想的给药方法是早晨8点一次顿服，这样可以减少对脑垂体-肾上腺轴的抑制，病情得不到控制时，可将剂量分为每天2～3次口服。病情重者用大剂量，必要时用氢化考的松或地塞米松静脉滴注，每日相当泼尼松2～3 mg/kg，一般为100～200mg/d；对弥漫增殖性狼疮性肾炎，明显神经、精神症状，重症溶血性贫血以及血小板减少等症状迅速恶化病例可应用大剂量甲基泼尼松龙静脉冲击疗法，剂量为每天1 g(或15mg/kg)琥珀酸钠甲基泼尼松龙静脉注射(应在30分钟内注射完毕)，连续使用3d，然后迅速减至常规剂量或用3mg/kg，维持2～3d。皮质类固醇治疗中应注意：

　　(1)治疗原则为早期、足量和持续用药。病情越是危重者，最初用量越要大，以迅速控制病情，抢救生命，避免重要器官受损伤或发生不可逆损害，如不规则服药或突然停药可影响病程和预后。

　　(2)若皮质类固醇初量足够，则在1～2d内退热，关节痛消失及一些急性活动症状得到良好控制，一般情况好转。若2d内上述症状不好转，应立即将原剂量再增加25%～50%。一般经2～3周病情得到最大限度控制后，逐渐减量，开始时每周减10mg泼尼松或相当剂量其它制剂，同时密切注意疾病活动情况，当减至30mg/d时，递减应更缓慢，每周减2.5～5mg。如有活动倾向应立即在先前剂量上增加5～10mg/d。最低维持量病人间差异较大，一般为泼尼松每日7.5～20mg。也有以在泼尼松剂量减至30mg/d时，采用每周隔日减少5mg的方法，直到病人每隔一天早晨服30mg泼尼松时维持。

　　(3)皮质类固醇治疗后，最快消失的症状是发热、关节痛和浆膜炎等。LE细胞、皮疹消失和心、肾及神经、精神损害恢复较慢。

　　(4)预防和及时处理皮质类固醇的副作用。当患者遇应激情况，如手术、感染、精神创伤时，必须加大剂量，直至应激过去，以免发生急性肾上腺皮质功能不足。对感染应积极控制。

　　(5)观察疗效。皮质类固醇减量指标主要根据临床症状的改善和有关实验室指标。ANA和dsDNA抗体滴度与病情活动常平行，血清补体主要是C3、C4与疾病活动有重要联系。与病情活动有关的实验室指标还有血沉、血清白蛋白、球蛋白和血、尿常规等。

　　3、抗疟药 氯喹或羟基氯喹有抗光敏和稳定溶酶体膜的作用，对控制皮损和轻度关节症状十分有效，用于病情较轻及皮肤损害明显者，皮质类固醇减量过程中也可加用，剂量、疗程和注意事项如前述。

　　4、免疫抑制剂：具有抗炎和免疫抑制作用，常用硫唑嘌呤和环磷酰胺。环磷酰胺可每日1～4mg/kg，分次口服，但采用静脉冲击治疗则副作用更小，已常用于中、大剂量激素不能控制的狼疮性肾炎和有中枢神经系统累及的SLE，方法为：每月一次静注，0.5～0.75g/m2体表面积，要求60分钟内注射完毕，随后24h内多饮水，诱导迅速地利尿。根据病情可重复6次，以后可改为每3个月一次。硫唑嘌呤剂量为每日1～2.5 mg/kg。亦可应用苯丁酸氮芥等。上述各种免疫抑制剂主要在下列情况下采用：单独使用激素无效者；对长期大剂量激素治疗不能耐受者；为了更有效地控制SLE中的某些器官损害；在急性症状得到控制后，为了进一步减少激素维持量，或更顺利地逐渐递减激素。免疫抑制剂可以与激素联合使用。

　　环孢素A(CyA)是一种化学合成的新一代免疫抑制剂，无明显细胞毒性，对吞噬细胞的移动作用无明显影响，故不增加感染的危险性，对Th淋巴细胞有选择性的抑制作用。在SLE治疗中，可作为第二线的免疫抑制药物，一般采用较小剂量，3～5mg/d，使用中注意病人的血清肌酐和血压。如病人的血清肌酐水平较治疗开始前升高50%，则应减量或停药。

　　狼疮性肾炎的治疗：轻型或局灶增殖性者，一般仅需要中小剂量皮质类固醇；若病变活动，发展较快，可使用中等到大剂量；对肾功能减退型、膜性和弥漫增殖性以皮质类固醇与免疫抑制剂合用为佳；对高度活动的进展肾炎使用大剂量冲击疗法；此外，弥漫增殖性狼疮性肾炎尚需根据病变属活动阶段或硬化阶段而有所选择，活动阶段早期使用大剂量皮质类固醇，并用免疫抑制剂或氯喹类药物，硬化期患者皮质类固醇激素和免疫抑制剂一般无效，晚期肾功能衰竭可作血液透析和肾移植。

　　5、雷公藤：中药雷公藤具有较强的抗炎症和免疫抑制等作用，适用于轻、中度病情的SLE病人，疗效确实。秦万章等(1982)报告治疗103例SLE，有效率达91.2%，临床表现、免疫指标均有改善。南京医科大学皮肤科资料(1984)，雷公藤单独用于轻～中等重的SLE，显效、好转、无效病例各占1/3。用量：福建产雷公藤生药(去皮的干根)每日20～40g，煎汁分二次服或制成糖浆等剂型；雷公藤多甙片每日1～1.5mg/kg(一般每日量60mg)，分三次食后服。重症病人须合用皮质类固醇治疗。由于长期用雷公藤对生殖系统有一定影响，可引起闭经或不孕，故未婚或婚后未生育者应慎用。

　　6、免疫调节剂：根据SLE的发病机理与T抑制细胞功能损伤，细胞免疫功能低下有密切关系，近年来也配合采用：胸腺素5～25mg，肌内注射，每日1次，2周后，隔日或每周2次，连用数月；转移因子2mL，上臂内侧皮下注射，每周1～2次，一疗程3个月；中药黄芪等。

　　7、血浆置换疗法：一般应用于皮质类固醇治疗效果差的进行性多脏器损害者、器质性脑病综合征、全血细胞减少及活动性肾炎等重症病例。

　　8、静脉注射丙种球蛋白：静脉注射丙种球蛋白制剂保留了IgG分子的完整性，而无抗补体活性，既可增加病人对各种微生物感染的抵抗力，又可直接阻断单核-巨噬细胞的Fc受体，作为免疫调节剂有类激素样作用，可用于自身免疫性疾病的治疗。对于有溶血性贫血或血小板减少症的患者及用激素治疗疗效不满意的SLE病人可考虑使用。剂量为每日400 mg/kg，连用5d，以后每三周用一个单剂。

　　9、红斑狼疮与扁平苔藓重叠综合征精神症状的对症治疗：以用氯丙嗪较好，剂量每日50～150 mg，一般可控制症状。癫痫样抽搐的对症治疗以安定较好，其次为巴比妥类药物。