老年患者行胸椎骨折内固定术中发生急性低氧血症病例分析
1.患者资料
患者，女，81岁，体质量60kg，因“腰背部疼痛15d，症状加重并双下肢瘫痪5d”入院。既往高血压病史2年，血压（BP）控制良好。入院查体：无创血压（NIBP）147/88mmHg，心率（HR）57次/min，呼吸频率（RR）18次/min，体温36.5℃，脉搏血氧饱和度（SpO2）94%。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
专科情况：颈、胸段后凸畸形，T4、T5棘间压痛，双侧乳头连线以下感觉减退；双下肢肌力Ⅱ级，双侧肱二头肌及桡骨膜反射减退，双侧膝腱反射、跟腱反射减退，双侧巴宾斯基征可疑阳性。辅助检查：心脏彩超显示左心室射血分数（LVEF）63%；胸片显示双肺间质性炎症；胸部CT平扫显示符合慢性支气管炎影像学改变，右肺上叶前段肺大疱，右肺上叶后段水平裂上方磨玻璃结节，双侧胸腔积液，上纵膈胸廓开口处渗出改变，考虑炎症。
肺功能显示存在中度限制性通气功能障碍，FEV1/FVC为78%。动脉血气分析显示pH7.498，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35.1mmHg，动脉血氧分压（PaO2）77mmHg，初步诊断：（1）重度骨质疏松并胸5椎体骨折；（2）脊髓损伤。拟于全身麻醉下行胸椎骨折切开复位减压骨水泥椎弓根钉内固定术。患者入室后连接心电监护，监测心电图（ECG）正常、HR68次/min、NIBP178/100mmHg，SpO293%（脱氧状态下），行右颈内静脉穿刺并左侧桡动脉穿刺测压，有创动脉血压（IBP）185/102mmHg，持续面罩预充氧5min后开始静脉麻醉诱导，此时SpO2100%。
依次静脉注射盐酸戊乙奎醚0.2mg、依托咪酯注射液12mg、枸橼酸舒芬太尼注射液20μg，罗库溴铵注射液40mg，3min后可视喉镜下行气管插管，插管深度距门齿20cm，行机械通气，听诊双肺呼吸音清晰、对称。设定潮气量（VT）500mL，吸呼比1∶2，RR12次/min，吸入氧浓度（FiO2）60%，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～40mmHg。持续输注丙泊酚注射液35μg/（kg·min），盐酸瑞芬太尼注射液0.2μg/（kg·min），此时患者生命体征平稳，IBP154/88mmHg，HR62次/min，SpO2100%，PETCO236mmHg，动脉血气分析pH7.40，PaCO237mmHg，PaO2172mmHg（机械通气状态下）。
改手术体位为俯卧位，胸腹部两侧垫手术用海绵方垫，头部下方垫海绵头圈，以利于手术部位暴露，再次听诊双肺呼吸音清晰、对称，观察患者生命体征平稳，IBP146/85mmHg，HR60次/min，SpO2100%，PETCO235mmHg，气道峰压（Ppeak）9cmH2O。开始手术，手术进行约2h后，在骨折复位、骨水泥注入完成、椎弓根钉固定后，患者SpO2突然下降至74%，继而IBP下降至85/40mmHg，HR52次/min，PETCO216mmHg，观察呼吸参数VT485mL，Ppeak12cmH2O，检查呼吸管路连接良好，听诊双肺呼吸音对称，右肺偶可闻及少量湿啰音，未闻及哮鸣音，打开吸引器连接吸痰管吸痰，未见明显痰液，鼓肺后SpO2仍无明显改善。
同时给予多巴胺2mg静脉推注，IBP逐渐升高至115/60mmHg后再次下降，静脉推注甲氧明1.5mg，并启用呼气末正压（PEEP）至5cmH2O，考虑骨水泥反应，及时给予氢化可的松100mg静脉滴注，效果不明显，此时IBP155/75mmHg（升压药控制情况下），SpO2仍为75%，急查动脉血气显示pH7.52，PaCO240mmHg，PaO249mmHg，期间使用多巴胺维持血流动力学稳定，在30min内快速完成手术，并将俯卧位改仰卧位，此时SpO2开始逐渐上升至100%，动脉血压在无升压药控制情况下也趋于平稳，再次查动脉血气显示pH7.51，PaCO237mmHg，PaO2172mmHg（机械通气情况下），各项生命体征平稳，带气管导管送监护室，12h后顺利拔出气管导管，患者自主呼吸平稳、规律，鼻导管吸氧，SpO2正常，1d后转入普通病房。
2.讨论
低氧血症可发生于围术期的各个阶段，手术、麻醉、患者自身状况等均可诱发低氧血症，及时发现并寻找出病因，给予正确的处理措施对于保护重要器官、维持围术期患者生命体征平稳尤为重要。椎体压缩性骨折患者通常年龄较大，多合并心肺及肝肾功能异常，术中发生低氧血症的风险也相对较高，多与以下几种情况有关：（1）自身隐匿性肺部疾病；（2）急性肺栓塞；（3）骨水泥综合征；（4）手术体位和循环功能障碍。
2.1自身隐匿性肺部疾病
自身肺部疾病如呼吸衰竭、急性肺损伤、肺部炎症、肺大疱破裂、急性呼吸窘迫综合征及全麻下纯氧控制呼吸状态下肺不张等均可诱发围术期低氧血症的发生。此病例患者术前检查提示存在肺部间质性炎症、肺大疱等，且肺功能中度限制性通气功能障碍，但胸部DR对肺部间质性炎症参考意义不大，胸部CT平扫显示肺部存在局限性病灶，术前患者SpO2及血气分析指标均正常，手术开始后2h内机械通气状态下血气分析指标正常，术中患者痰液少，听诊肺部无明显干湿啰音，双肺呼吸音清晰、对称，且高龄患者肺功能检查依从性较差；肺大疱破裂导致气胸亦会引起SpO2下降，继而IBP下降，但该患者体位改仰卧位后SpO2和IBP即恢复正常，发病前后症状均与肺大疱破裂的临床表现不相符合；术后患者生命体征正常，氧分压正常，转入ICU6h后即拔出气管导管，建议家属行肺部CT检查以确定肺部情况时，家属拒绝，所以尚难以确定患者术后肺部病变情况。因此，考虑肺部疾病诱发术中低氧血症可能性较小。