耐药结核仍是公共卫生危机

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　　今年10月，世界卫生组织如期发布了2020年度《全球结核病报告》（以下简称《报告》）。《报告》显示，2019年全球约1000万人新发结核病，约140万人死于结核病，结核病依然是全球头号传染病杀手。

　　据相关机构统计，自2000年以来，全球结核病防治行动已经挽救了6000万人的生命。“但防治进展依然缓慢，投资和行动远远低于终止结核病流行的需要，并且新冠肺炎的大流行对结核病防治产生了巨大的负面影响。”世界卫生组织驻华办公室艾滋病/病毒性肝炎/性传播感染/结核病技术官员陈仲丹指出，我们应继续加大结核病防治投入，推进治疗结核病诊断与药物的研发和创新，早日实现终止结核病目标。

　　耐药结核仍是公共卫生危机

　　目前，我国是全球结核病高负担国家之一，2019年约有83.3万人发病，其中3.3万人死亡。

　　但值得一提的是，《报告》显示，我国结核病死亡率首次降至30个高负担国家的末位。陈仲丹认为，这得益于过去20年我国率先实施的国际结核病防治战略，提前5年实现并超过了千年发展目标(MDGS) 中结核病防治相关目标，在1990年到2010年期间，中国的结核病感染率降低了一半，死亡率降低80%。

　　此外，我国在耐药结核的检测和治疗方面也取得了进展。病原学确诊的结核病患者中得到利福平耐药检测的比例以及确诊耐药结核病患者中开始二线治疗的比例分别从2017年45%和46%增加到2019年的81%和74%。

　　“虽然死亡率首降至高负担国家末位，但我国结核病疾病负担仍较重，尤其是耐药结核病。”陈仲丹介绍。

　　世界卫生组织报告显示，2019年全球约有50万人新发耐利福平/耐多药结核病，其中只有38%得到了治疗，治愈率只有57%。2019年，有18.2万人死于耐利福平/耐多药结核病，耐药结核病是全球因抗生素耐药所致死亡的主要原因，依然构成公共卫生危机。

　　耐药结核的检测通常需要先通过病原学手段确诊结核病患者，然后再开展耐药检测。“在我国，耐药结核目前存在的一个主要问题就是结核病患者病原学确诊比例不高。”陈仲丹说。

　　据陈仲丹介绍，全球有57%的结核病患者通过病原学确诊，在高收入的欧美国家，这一比例超过了84%，但我国还不到50%。“因此我们迫切需要进一步加强质量控制，提高结核病病原学确诊比例，从而提高耐药结核病患者的发现和治疗。”

　　此外，耐药结核之所以受到关注，还与其治疗难度大、疾病负担高密切相关。“相当比例的结核病患者面临着沉重的经济负担，这也是制约结核病诊断、及时治疗、规范治疗以及治疗成功的重要因素。”陈仲丹表示。

　　2019年，世界卫生组织根据89个国家和地区报告的耐多药结核病患者人均医疗支出进行分析，中国现行治疗方案整个治疗疗程药品费用约6~7万元，但随着新药纳入、治疗方案更新，费用会出现明显增长，可达20~30万元，甚至更多。并且，目前结核病诊疗并不是完全免费的服务，特别是耐药结核病的诊断、药物和治疗监测服务，医疗保险和国家结核病项目还未完全覆盖。

　　不同研究表明，在中国，即使耐药结核病诊疗的直接医疗费用总额的50%~70%得到报销或补贴，仍然有高达90%的耐药结核病患者经历了灾难性支出，结核病和耐多药结核病是因病致贫、因病返贫的主要疾病之一。

　　资金不足阻碍终止结核病进展

　　结核病防治进展也是此次《报告》的重要内容。按照世界卫生组织《终止结核病战略》和联合国可持续发展目标，到2030年，结核病死亡病例和新发病例人数应在2015年的基础上分别下降90%和80%。即便是2020年的阶段性目标中，这两个指标下降幅度也需达到35%和20%，而结核病家庭面临灾难性支出的比例应在2020年实现归零。

　　“然而，2020年即将过去，我们离目标仍有不小差距。”陈仲丹说，2015到2019年，全球结核病发病率降低了9%，死亡率降低了14%，49%的结核病人面临灾难性支出，距离目标完成率均不到一半，可谓任重而道远。

　　分析其原因，陈仲丹认为，资金严重不足严重阻碍了终止结核病的进展。2020年，结核病预防、诊断、治疗和护理的承诺资金为65亿美元，仅占各国领导人在联合国结核病政治宣言中商定的130亿美元目标的一半。此外，目标中还包括每年20亿美元的研发投入，这一数字在2018年仅为9亿美元，结核病防治的资金缺口仍比较大。

　　投入少不代表不重要，通过对比病死人数和2008年-2018年相应经费投入可以发现，结核病的死亡人数远远超过了艾滋病和疟疾的死亡人数，但是对结核病的经费投入却是这三个疾病里最少的。

　　今年的新冠疫情更是让结核病防治工作“雪上加霜”。来自几个结核病高负担国家的数据显示，仅在今年1月至6月期间，结核病病例报告数急剧下降。世界卫生组织的模型表明，如果在3个月内结核病病例发现下降50%，今年就可能导致近40万结核病患者的额外死亡。

　　结核病防控须打开思路

　　虽然资金受限，但近年来结核病研发、诊断方面仍取得不少进展。截至2020年8月，共有11个诊疗技术得到世界卫生组织的认可。此外，还有19个诊疗技术在评估之中。在结核病药物方面，共有22个药品处于一、二、三期临床，其中临床三期有16个，疫苗的研发也取得一定进展。

　　北京胸科医院副院长李亮介绍，贝达喹啉和德拉马尼这两种新药引进国内之后，部分耐药患者已经开始使用这两种药物，并且取得了良好的疗效。目前全国有近1500名病人免费使用了贝达喹啉，治愈率高达85%，而此前耐药结核的治愈率不足50%。

　　按照全球结核病发病下降趋势，要实现2030年结核病新发病例人数在2015年的基础上下降80%，要求2020-2025年年均下降幅度10%，而2025-2030年年均下降幅度要达到17%，而这一降幅，在陈仲丹看来，依靠现有的诊断和预防手段是难以达到的。在中国，2015年到2019年发病率下降10.8%，年均下降幅度2.7%，高于全球平均水平（2015-2019年期间全球年均下降2.3%），但仍不足以实现全球既定目标。

　　“因此，我们必须除了继续推进结核病患者的早期/准确诊断，快速启动结核病治疗，并在整个治疗过程中保持治疗的连续性外，还必须大力推广结核病发病高风险人群中的预防治疗。同时，更要加强疫苗、诊疗技术和药物研发，使病人获得更加快速、准确、便捷、可负担的诊断治疗和关怀服务。”陈仲丹说。

　　我国实现世界卫生组织提出的2035年终结结核病的目标还有距离，“如果诊断技术、药物、疫苗以及防护策略上没有大的突破，要实现这个目标难度非常大。”李亮认为。

　　采访中，值得记者关注的是，营养不良已经成为结核病发病的风险最高的因素。据统计，2019年全球新发的1000万结核病人中，约有220万人与营养不良有关，其余高风险因素还包括酗酒、抽烟、HIV感染、糖尿病等。

　　“这些高风险因素提示，我们可以从更加广泛的思路去思考结核病防控问题，合并考虑其他的卫生发展问题，比如通过扶贫战略减少因营养不良导致的结核病患者人数。此外，控烟、控酒，加强糖尿病病人的管理等方式，都有助于降低结核病的发病率。”陈仲丹说。

　　“需要加强对重点人群进行主动筛查，条件成熟的地方可以实行有传染性的结核病人住院治疗。”李亮呼吁。