肺栓塞的抗栓治疗共识

  肺血栓栓塞指由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。急性肺栓塞是导致死亡的常见 疾病，可造成50000－200000人/年死亡。在血管疾病中，是继冠心病和卒中后导致死亡的第三大病因。主要临床表现为胸痛、呼吸困难、咯血及晕厥 等，急性肺栓塞的治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗、经皮导管介入治疗（导管接触性溶栓、碎栓、经导管抽栓等）及外科血栓清除术，其目的在于快速恢复血流以 挽救生命，防止慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生。

  据血流动力学及肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severityindex，PESI）将急性肺栓塞的早期死亡风险分为高危、中危、低危。

急性肺栓塞分型

抗凝治疗

  推荐1：对于高或中度急性肺栓塞临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予抗凝治疗。（ⅠC）

  推荐2：所有明确诊断为急性肺栓塞（亚段肺栓塞SSPE除外）且无抗凝禁忌证，需立即开始抗凝治疗。（ⅠC）

  推荐3：SSPE，且无下肢近端深静脉血栓（DVT）患者，伴低VTE再发风险的患者，建议进行临床观察（ⅡC），而对于SSPE伴高VTE再发风险的患者，建议进行抗凝治疗。（ⅡC）

  推荐4：对于高危肺栓塞患者，推荐立即静脉给予普通肝素（UFH）抗凝治疗。（ⅠC）

  推荐5：对于大多数中低危肺栓塞患者，推荐予低分子肝素（LMWH）或磺达肝癸钠抗凝治疗。（IA）

  推荐6：对于大多数中低危肺栓塞患者，推荐可以利伐沙班（15m每天两次，持续治疗3周后改为20mg每天一次）替代肠道外抗凝序贯维生素K拮抗剂治疗。（ⅠB）

  推荐7：对于大多数中低危肺栓塞患者，推荐可以达比加群（150mg每天两次，对于年龄＞80岁或使用维拉帕米的患者，剂量为110mg每天两次）替代维生素K拮抗剂治疗，联合肠道外抗凝治疗。（ⅠB）

  推荐8：对于有严重肾功能不全肺栓塞患者，不推荐使用新型口服抗凝药。（ⅢA）

  推荐9：在肺栓塞不合并恶性肿瘤且适用新型口服抗凝药的患者中，长期抗凝（3个月）推荐应用达比加群、利伐沙班。（Ⅱ B）

  推荐10：对于合并恶性肿瘤的患者，推荐应用LMWH作为长期抗凝药。（ⅡC）

  推荐11：有明确诱发因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）的急性肺栓塞患者，建议抗凝治疗3个月，优于（i）短疗程抗凝 （抗凝疗程＜3个月）（ⅠB），（ii）长疗程抗凝（如6、12、24个月）（ⅠB），（iii）延长抗凝（无预期抗凝终点）（ⅠB）。

  推荐12：对于无明显诱因首次发生肺栓塞，伴有低－中度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（ⅡB）；伴有高度出血风险的患者，推荐3个月抗凝治疗（ⅠB）。

  推荐13：对于无明显诱因的复发肺栓塞，伴有低度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（ⅠB）；伴有中度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（ⅡB）；伴有重度出血风险的患者，推荐3个月抗凝治疗（ⅡB）。

  推荐14：对于肺栓塞合并恶性肿瘤的患者，推荐延长疗程抗凝（无预期抗凝终点）（对非高危出血患者，ⅠB；对高危出血患者，ⅡB）。

溶栓治疗

  推荐15：急性肺栓塞发病48h内开始行溶栓治疗，疗效最好；对于有症状的急性肺栓塞患者在6～14d溶栓治疗仍有一定作用。

  推荐16：对于高危肺栓塞患者，推荐溶栓治疗（ⅠB）

  推荐17：对于没有休克或低血压的肺栓塞患者，不推荐常规全身溶栓治疗。（ⅢB）

  推荐18：推荐对中高危的急性肺栓塞患者严密监测以及时发现血流动力学失代偿，同时应及时行再灌注治疗。（ⅠB）

  推荐19：推荐对中高危有血流动力学障碍临床征象的肺栓塞患者行溶栓治疗。（Ⅱa B）

经皮经导管介入治疗

  推荐20：对于存在全身溶栓禁忌证或全身溶栓治疗失败的肺栓塞患者，应考虑经皮导管介入治疗作为外科血栓清除术的替代方案。（Ⅱa C）

  推荐21：如果溶栓治疗的出血预期风险很高，可考虑在中高危患者中进行经皮导管介入治疗。（ⅡbB）

外科手术治疗

  推荐22：外科血栓清除术适用于存在溶栓治疗禁忌证或全身溶栓治疗失败的肺栓塞高危患者。（ⅠC）

  推荐23：如果溶栓治疗的出血预期风险很高，可考虑在中高危患者中进行外科血栓清除术。（Ⅱb C）

参考文献：略。