胆囊癌的发病机制

　　胆囊癌有多种不同的组织类型，但无一种有其固定的生长方式和特殊的临床表现，胆囊癌绝大多数为腺癌，约占80%，其中60%为硬性腺癌，25%为乳头状腺癌，15%为黏液腺癌，其余为未分化癌占6%，鳞癌占3%，混合瘤或棘皮瘤占1%，尚有其他罕见的肿瘤包括类癌，肉瘤，黑色素瘤和淋巴瘤等。肉眼观察多表现为胆囊壁弥漫性增厚，并侵及邻近器官，偶见乳头状突起向胆囊腔内生长者，胆囊癌的扩散方式主要以局部浸润肝脏和周围器官如十二指肠，结肠以及前腹壁为多见，如胆囊颈或Hartmann袋的肿瘤直接浸润肝总管，则在临床表现和放射影像学检查上很难与胆管癌相鉴别，早期病变可直接浸润到胆囊窝，也可通过血源性播散，经胆囊静脉沿胆囊颈而侵及肝方叶，胆囊壁具有丰富的淋巴管，有利于肿瘤早期向胆囊管，胆总管和胰十二指肠区周围的淋巴结扩散，直至肿瘤晚期，方可见远处转移及经腹腔播散，临床上仅有10%的患者因胆石症行胆囊切除时发现肿瘤局限于胆囊，另有15%早期已侵犯胆囊窝或周围淋巴结，在此期若行扩大性根治手术，仍有治愈的可能，Piehler等(1978)收集文献报道的984例胆囊癌，侵犯肝脏占69%，区域性淋巴结受侵者占45%。75%的胆囊癌可直接侵犯周围脏器，发生频率依次为肝，胆管，胰，胃，十二指肠，网膜和结肠，60%有淋巴转移，远处转移者约占15%，腹膜转移者不到20%，沿神经鞘扩散是肝胆系统癌肿特点之一，在进展期胆囊癌患者中有近90%发生神经侵犯，是本病引起疼痛的主要原因。

　　胆囊癌的病理分期：1976年，Nevin等首先提出了原发性胆囊癌的临床病理分期和分级方案，其依据是胆囊癌组织浸润生长和扩散的范围以及细胞的分化程度，由于其简便实用，很快为广大外科学者认同并广泛采用，具体分为5期3级，方案如下：

　　分期：

　　Ⅰ期，癌组织仅限于胆囊黏膜；

　　Ⅱ期，癌组织侵犯胆囊黏膜和肌层；

　　Ⅲ期，癌组织侵及胆囊壁全层，即黏膜，肌层和浆膜层；

　　Ⅳ期，癌组织侵犯胆囊壁全层并有淋巴结转移；

　　Ⅴ期，癌组织直接侵犯肝脏或有肝转移，或者有任何器官的转移，

　　分级：

　　Ⅰ级，高分化癌；

　　Ⅱ级，中分化癌；

　　Ⅲ级，低分化癌，分期和分级与预后单独相关，分期和分级的相加值与预后有明显的相关性，数值越高，预后越差。

　　国际抗癌联盟(UICC)于1995年公布了统一的胆囊癌TNM分期标准，成为全面衡量病情，确定治疗策略和评估预后的重要参考(表1)，研究表明，行胆囊癌根治性手术后，Ⅰ，Ⅱ期肿瘤的生存曲线无明显差异，累计生存期均明显长于Ⅲ，Ⅳ期患者，影响胆囊癌预后的因素很多，如组织分级，病理类型等，但以病理分期最为重要，此外，正确判定胆囊癌的TNM分期在制定手术方式，辅助治疗计划时非常必要。