脑梗死诊治病例分析（二）

【一般资料】
患者男67岁，农民。

【主诉】
主因头晕，伴左侧肢体麻木15小时入院。

【现病史】
患者入院前15小时无明显诱因出现头晕症状，伴有左侧肢体麻木无力，左上肢尚能持物，左下肢尚能负重行走，右侧肢体无明显活动障碍，无头疼，口角歪斜等其他不适。

【既往史】
既往高血压病史2年，血压最高达180/100mmHg，未用药物治疗，控制较差。

【查体】
T：36.5℃，P:66次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。两肺听诊，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大，心律66次/分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科查体：神志清楚，查体合作，言语流利。五官端正，双色瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口角向右歪斜，伸舌右偏，右侧鼻唇沟变浅，饮水无呛咳。左侧肢体肌力四级，右侧肢体肌力，肌张力正常。

【辅助检查】
头颅ct示：未见明显异常。

【初步诊断】
脑梗死

【鉴别诊断】
脑出血：多活动中发病，发病及进展快，多有高血压病史，常有头痛呕吐等颅内压增高症状，及不同程度意识障碍。头颅ct是高密度灶，根据头ct可除外。

【诊疗经过】
给予口服阿托伐他丁，阿司匹林肠溶片，静点丹参川芎嗪，奥扎格雷钠，依达拉丰，比拉西坦。

【临床诊断】
脑梗死

【病例分析/讨论】
患者处于急性期，年龄较高，病情尚不平稳，随时有可能病情继续进展出现行走不稳，加重肢体完全瘫痪，言语障碍，脑水肿，应激性溃疡，电解质紊乱。

病例来源：爱爱医