血尿的发病机制及尿红细胞形态的临床意义

机制

与蛋白尿几乎都来源于肾脏不同，血尿可来源于泌尿道的任何部位。导致血尿的病因多种多样，绝大多数由泌尿系统疾病引起，但也有少数是由全身性疾病如凝血功能障碍等导致。外科性血尿多表现为肉眼血尿，常伴有血丝或血块，主要由泌尿系统结石、肿瘤及创伤引起。而内科性血尿常表现为镜下血尿或肉眼血尿，主要由原发性或继发性肾小球肾炎、遗传性肾炎、各种原因导致的泌尿系统感染、结核及多囊肾等导致。剧烈运动也可导致血尿。需要注意的是不同年龄如新生儿、儿童、青年、中年人和老年人血尿的原因有所不同，不同年龄检查的侧重点也不同。

尿红细胞形态

根据尿红细胞形态的不同，血尿分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。1979年，Birch等首先报道应用相差显微镜观察尿液中的红细胞形态，根据红细胞大小是否一致，形态是否形似和细胞内血红蛋白分布是否均匀，将血尿分为均一性和多形性两类。均一性血尿指尿红细胞大小一致，形态相似，血红蛋白分布均匀，红细胞与外周血红细胞相似，表明血尿是由肾或尿路血管破裂，血液直接进入尿液。多形性血尿是指尿红细胞大小不等，形态多样（如起泡型、伪足型、面包圈样、靶形、花环状等），每个细胞内血红蛋白分布均匀，提示红细胞是由肾单位进入尿液。如果两类红细胞尿混合存在，则称混合性血尿。

目前认为肾小球疾病尿红细胞变形的机制是由于红细胞在挤压穿过病变的GBM时受损和（或）通过肾小管时受到管腔内渗量等作用而发生及大小多样化的变化。南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所通过体内观察及体外实验证明，尿红细胞形态的变异是由于肾小管内一系列渗量的变化，特别是髓袢升支粗段低渗状态所致。临床上区分均一性血尿和多形性血尿，对初筛血尿来源并指导进一步检查具有重要意义，如尿红细胞管型和多形性血尿并存提示血尿来自肾单位。但需注意的是，如果患者肾小球疾病并发严重肾小管功能受损、应用利尿剂，可能导致髓攀升支低渗区消失，使本应出现的多形性红细胞呈现为均一性。因此，临床应用红细胞形态学进行鉴别诊断时，应注意加以鉴别。