手术前后管理：术后重视感染的预防，术前碘伏消毒阴道，术后予以头孢替安+奥硝唑氯化钠注射液预防感染。术后2d复查血常规，根据结果调整抗生素方案，48h取出阴道碘伏纱布后以雌三醇乳膏涂抹阴道壁促进切口愈合，并予以静脉抗凝联合肢体气压预防静脉血栓形成。该患者术后无发热，术后6d大小便正常后顺利出院。
2 讨论
后盆腔的支持系统包括直肠阴道筋膜、会阴体及宫骶韧带等组织结构，而直肠阴道筋膜（Denonvilliers）主要由中等密度的结缔组织和平滑肌组成，能够防止直肠壁向阴道方向膨出，是DeLanceyⅡ水平的主要支持结构。直肠阴道筋膜的缺陷会导致直肠疝，如果阴道后壁顶端缺陷可能表现为小肠疝或肠膨出；阴道后壁下段缺陷可表现为会阴体缺陷或低位直肠疝，该类患者常伴有便秘症状，而便秘又会引起或加重后壁膨出，形成恶性循环，且盆腔器官的脱垂并没有按照三水平三腔室的划分独立发生，通常复合存在。本例患者的直肠阴道筋膜缺陷累及整个阴道后壁，表现为后盆腔缺陷的中、低位直肠疝和高位的乙状结肠疝，整个疝囊掉出体外8cm。
手术是治疗后盆腔缺陷的主要方式，手术以修补组织缺损，消灭薄弱区，恢复盆底功能，从而达到矫正或重建的目的。但针对手术方式的选择长时间以来争议不断。目前基于盆底基本理论的手术方式多达100余种，但在术式的选择中，缺乏统一的标准。手术途径有经肛门途径和经阴道途径，包括经典的阴道后壁修补术、肛提肌加固缝合术、“桥”式缝合术以及经肛门途径的直肠部分切除术，另外有少量研究报道腹腔镜手术途径，这些术式由于缺乏对DeLanceyⅡ水平的加强，术后具有一定的复发率，本例患者为少见的重度阴道后壁膨出伴有直肠及乙状结肠疝，不伴有前、中盆腔缺陷，常规术式不能达到良好的解剖复位。对于此类重度、复杂的阴道后壁膨出以及修补术后复发的患者来说，加用网片的盆底重建术是较好的选择，在加强Ⅱ水平支持的同时能加强Ⅰ、Ⅲ水平的支持。
我们采用改良的经阴后盆底重建的手术方案，主要包括通过骶棘韧带悬吊和重建直肠阴道隔两部分，该术式采用自裁的4条牵引支的后盆修补网片，深支穿刺至两侧骶棘韧带中点，将网片顶端固定在阴道顶端位置，能加强Ⅰ水平支持；浅支穿刺至肛提肌处，将网片底端固定在肛提肌位置，通过浅支能加强Ⅲ水平支持，而平铺于直肠和阴道壁间的网片同荷包缝合一起，能修复受损的直肠阴道筋膜，能够加强Ⅱ水平的支持。现术后3个月效果确切。就该手术的操作注意事项总结如下：（1）盆底解剖的充分了解：包括直肠侧窝，坐骨直肠窝，坐骨棘，骶棘韧带，肛提肌以及周围的神经血管等盆底解剖结构。（2）直肠阴道间隙的充分水分离：避免疝囊内的肠管因直肠阴道筋膜破损脱出于阴道，增加手术难度、损伤及感染风险，减少对肠道的干扰以便于加快恢复，同时因保留足够厚度的阴道后壁，理论上能够减少发生网片暴露的概率。（3）感染的预防：我们在入院即予以碘伏阴道消毒，围手术期给予双联抗生素预防感染，术后予以雌三醇乳膏涂抹阴道壁促进阴道壁愈合，需注重无菌操作及围手术期的监测。（4）荷包缝合的作用：充分回纳疝囊，利于网片平铺，加固直肠阴道筋膜，减少网片暴露机会。（5）4支引导支作用：2支深支经过双侧骶棘韧带，加强中盆腔支持，2支浅支经过双侧肛提肌，能充分牵引网片4角，达到完全平铺于整个直肠阴道间隙的目的。（6）合理应用网片：应对网片应用的相关并发症予以重视；最近一项随机对照研究发现应用网片的盆底修补术的成功率为88%，是盆底缺陷手术治疗的较好选择，但医生良好的技术是防止网片侵蚀的关键。对于采用该术式的患者，我们也将对排便功能、疼痛等问题继续追踪及报道。
参考文献略。