降脂治疗靶点：LDLC是最好的吗？

  六、临床指导

    作为一个临床医生，重要的是要了解的各种指南和基于证据的内容。然而，指南可以辅助临床，但不能取代临床判断和与患者的讨论。以下是对如何使用当前指南诊断和治疗血脂异常的建议步骤。

    步骤1：评估CV风险

    ACC/AHA指南提出了一个新的危险分层方案，采用“汇集队列方程”评估10年风险。采用风险评分帮助确定他汀类药物治疗人群和他汀类药物治疗的强度（高强度，中等强度，中高强度）。NLA建议使用基于Framingham风险分层方案也可选择使用汇集队列方程。下表对两种评分系统的不同方面进行了比较（表1）。

表1 Framingham危险评分功能和汇集队列方程

    步骤2：建立治疗目标

    表2概括了基于NLA建议的风险分层脂质目标，包括ApoB。对于低风险患者，LDL-C和non-HDL-C是合理的目标。高风险的患者（已知的心血管疾病，多种危险因素，糖尿病或HIV），可采用ApoB、LDL-P或同时采用两种指标评估剩余风险。虽然指南没有包含LDL-P的具体目标，NLA专家组建议基于Framingham后代队列的LDL-C人口当量水平作为目标，相当于极高危和高危患者＜ 1100 nmol/L，中高危和中危患者＜1440 nmol/L。

    LDL-C应是首选，除非TG基线水平>500mg/dl，这时应首先降低TG以预防胰腺炎。一旦T***平＜500mg/dl，应重新评估LDL-C。目前不推荐单纯降低HDL-C治疗。

表2 血脂目标基于NLA推荐的风险等级

    步骤3：临床干预

    建议所有患者进行治疗性生活方式改变，包括饮食和运动，不管他们的风险水平。他汀类药物是被最广泛使用和研究的降脂药物。除了降低LDL-C，他汀类药物已被证明可减少动脉粥样斑块炎症和降低炎症标志物。他汀不耐受或那些需要额外降脂的患者可以使用非他汀类药物（烟酸、胆汁酸螯合剂和小肠吸收抑制剂）。对于那些需要降低TG的患者，推荐使用鱼油和贝特类药物。

    步骤4：评估治疗反应

    在以前的采访中曾提到，Scott Grundy博士说，“在我看来，治疗目标有很多临床效用”，“现有的数据表明LDL越低越好。”临床采用脂质目标来衡量治疗反应。然而，建议不要持续监测治疗反应。

    2013年ACC/AHA指南承认，LDL-C降低百分比可以被用来作为指示治疗反应和坚持治疗的指标。他们建议开始他汀类药物治疗后4-12周进行第二次脂质检测。2011年欧洲指南包括一个专家共识推荐，在开始或增加剂量他汀类药物的6-8周时评估患者对治疗的反应，需要注意的是，评估对贝特类药物和生活方式改变的反应需要间隔更长的时间。NLA建议一旦控制达标，应在4-12个月内对治疗反应进行监，以确认持续达标和患者的依从性。

    七、总结合结论

    在血脂异常患者的管理中，使用风险预测评分和脂质目标来确定治疗人群和治疗方法是一个复杂的且不断变化的科学。LDL-C与心血管疾病风险紧密相关，作为降脂治疗靶点多年。最近的研究已经表明，其他检测指标可更好地代表导致动脉粥样硬化颗粒的总负担和剩余风险，并可更好地预测CVD事件风险。在这个时候，继续使用LDL-C，同时也使用包括反应导致动脉粥样硬化颗粒负担的其他指标如non-HDL-C和ApoB是合理的。