非小细胞肺癌的系统性化疗

  肺癌的预防及筛查

    肺癌是由工业生产的易成瘾物质等致癌物为主要致病因素的一种独特的疾病。大约有85%?90%的病例是由主动或被动的（二手）吸烟引起的。为了降低肺癌死亡率，需要从严控吸烟开始的有效的公共卫生政策。美国FDA负责监管烟草产品，以及其他烟草控制措施的实施。

    持续吸烟可导致第二原发癌，并与治疗产生的并发症、药物相互作用、其他与吸烟相关的疾病发病及生活质量的下降相关，还可缩短寿命。

    美国疾控中心官方报告指出，主动吸烟和吸二手烟都可以导致肺癌（http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/2004/pdfs/executivesummary.pd）有证据表明，与吸烟者共同生活、吸二手烟相关的肺癌风险了增加20%至30%.（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44324/）世界卫生组织指出，卫生及相关部门应告知每个人吸烟和二手烟的危害的健康危害及易成瘾性，并制定相关有效的法律法规，以保护所有人免受烟草的危害（www.who.int/tobacco/framework/final_text/en/）。

    进一步的研究指出，肺致癌物质的递送系统中也含有高度成瘾性物质，尼古丁。

    美国医疗保健研究与质量（AHRQ）指南指出，为降低肺癌死亡率，就需要非常多的机构来提供针对尼古丁成瘾患者的识别、咨询及治疗服务。

    （www.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic）

    目前吸烟或者有吸烟史的患者有很高的肺癌发病风险，预防此类患者癌症风险的药物尚未被研发。如果可能的话，应鼓励这些患者参加相关的药物预防肺癌临床试验。

    NCCN指南建议对高风险吸烟者和有吸烟史者行低剂量CT（LDCT）来筛查肺癌。（详见NCCN肺癌筛查指南）。

    指南全文：NCCN临床实践指南：非小细胞肺癌（2015.V5）晚期肺癌

    ●应该考虑采用有最大可能获益且毒性为医生及患者都能接受的药物治疗方案作为晚期肺癌的初始治疗方案。

    ●可以通过肿瘤分期，体重减轻，身体状态和性别来预测患者的生存期。

    ●以铂类为基础的化疗可以延长生存期，改善临床症状，与最佳支持治疗相比有更高的生活质量。

    ●非小细胞肺癌的组织学诊断是选择系统性化疗的重要依据。

    ●新的化疗药物联合铂类的化疗方案对合适的患者可以获得很高的总缓解率（≈25%-35%），无进展生存期（4-6个月），中位生存期（8-10月），1年生存率（30% -40%）及2年生存率（10%-15%）。

    ●除了厄洛替尼用于表皮生长因子受体（EGFR）突变阳性的患者之外，身体状态较差的患者（身体状态评分3-4分）不能从细胞毒性化疗中获益，无论其年龄大小。

    一线治疗

    ●对于PS评分 0-1分的晚期或复发性非小细胞肺癌患者推荐使用贝伐单抗+化疗或单纯化疗。贝伐单抗应用直至疾病进展。

    ●厄洛替尼推荐作为EGFR敏感突变患者的一线治疗，而不推荐作EGFR阴性或状态不明患者的一线治疗。

    ●阿法替尼的适应症为EGFR敏感突变的患者。

    ●克唑替尼适用于间变淋巴瘤激酶 （ALK）重排的患者。

    ●培美曲塞+顺铂方案用于非鳞癌的肺癌，与顺铂/吉西他滨相比有更好的疗效且更低的毒性。

    ●对于鳞性细胞肺癌，与顺铂+培美曲塞相比，顺铂+吉西他滨化疗具有更好的疗效。

    ●推荐两种药物联合使用的方案；加入第三种细胞毒性药物可提高缓解率，但不能提高总生存。对于部分合适的患者，也许可以使用单一药物化疗。

    ●顺铂或卡铂已经被证明可以有效地与下列任何一种药物联合化疗：紫杉醇，多西他赛，吉西他滨，依托泊苷，长春碱，长春瑞滨，培美曲塞，或白蛋白结合紫杉醇。

    ●新的化疗药物与非铂类药物的联用也是合理的选择，如果有充分的数据证实其活性和可接受范围的毒性（例如，吉西他滨/多西他赛，吉西他滨/长春瑞滨）。

    ●初始化疗应在1-2周期后评估其缓解情况，然后每2-4个周期做一次评估。

    维持治疗

    继续维持是指在一线治疗4-6个周期后，至少使用一种一线治疗方案中的药物，而没有疾病进展。转换治疗指的是在患者疾病没有进展的前提下，在初始的4-6周期一线治疗后，采用一线治疗方案中未曾使用过的化疗药物。

    ●继续维持：给予贝伐单抗联合化疗应持续至疾病进展或出现不可耐受的毒性反应，临床试验结果支持其应用。

    建议在含铂双药化疗+贝伐单抗治疗4?6个周期后，继续使用贝伐单抗维持治疗。（1类推荐）。

    建议非鳞性细胞癌的肺癌患者在4-6个周期顺铂+培美曲塞化疗后，继续使用培美曲塞维持治疗（1类推荐）。

    建议非鳞性细胞癌的肺癌患者在4-6个周期培美曲塞+顺铂/卡铂+贝伐单抗治疗后，继续使用培美曲塞+贝伐单抗维持治疗（1类推荐）。

    建议4-6个周期含铂双药化疗后继续用吉西他滨维持治疗（2B类推荐）。

    ●维持治疗药物之间的转换：两项研究结果显示，肺癌患者在4-6个周期一线治疗后没有出现疾病进展的，以培美曲塞或厄洛替尼维持治疗可改善无进展生存和总生存。

    建议非鳞性细胞癌的肺癌患者在4-6个周期的一线含铂双药方案化疗后，开始使用培美曲塞（2B类推荐）进行转换维持。

    在4-6个周期的一线含铂双药方案化疗后，开始厄洛替尼治疗（2B类推荐）。

    建议鳞性细胞癌的肺癌患者在4-6个周期的一线含铂双药方案化疗后，开始多西他赛治疗（2B类推荐）。

    ●肺癌一线治疗完成后，对患者进行严密地监护，并不采用任何药物也是一种合理的选择。

    后续的治疗

    ●在一线治疗过程中或者治疗后，患者如出现疾病进展，可使用多西他赛，培美曲塞，或厄洛替尼等二线药物进行单药治疗。

    多西他赛优于长春瑞滨或异环磷酰胺。

    对于腺癌和大细胞癌患者，培美曲塞效果与多西他赛类似，但表现出更低的药物毒性。

    Ramucirumab +多西他赛与多西化赛单药相比，可以提高生存。

    厄洛替尼优于最佳支持治疗。

    阿法替尼的适应症为EGFR敏感突变肺癌。

    色瑞替尼适用于ALK重排的、对克唑替尼耐药或不耐受的患者。

    疾病进展后的治疗

    ●对于EGFR敏感突变或ALK重排患者经靶向药物治疗发生客观衰退的，除了继续给予靶向药物外（包括厄洛替尼，吉非替尼，阿法替尼，克唑替尼，色瑞替尼 ），在疾病进展后，除非在特定情况下，不应当继续给予其它任何化疗药物。 （参见讨论部分）