大脑中动脉动脉瘤是常见的颅内动脉瘤，其发病率约为20%；大多位于大脑中动脉分叉部，以囊性动脉瘤为主，梭形动脉瘤比较少见。而累及颞前动脉的梭形动脉瘤则更为罕见。复旦大学附属华山医院神经外科于2020年4月收治1例颞前动脉梭形动脉瘤患者，经动脉瘤孤立术治疗取得良好的效果。现对患者的临床资料进行总结分析，并结合相关文献复习，探讨颞前动脉梭形动脉瘤的病因、临床特征及治疗方法。
1.临床资料
患者男，37岁，因“突发呕吐1周”于2020年4月27日入院。患者于入院前1周时无明显诱因出现呕吐，无剧烈头痛，无意识丧失，当时未予以重视；后呕吐逐渐加重，至当地医院就诊，行头颅CT检查发现蛛网膜下腔出血，进一步头颅CTA检查示“左大脑中动脉动脉瘤可能”。
查体：血压146/100mmHg，意识清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆、光反射灵敏，四肢肌力正常，脑膜刺激征阴性，病理反射阴性。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分15分。入院后即行DSA检查示左颞前动脉梭形动脉瘤（图1）。
既往有高血压病史5年，服用氨氯地平血压控制良好。入院当天急诊在全麻下给患者行左颞前动脉瘤孤立术，备颅内外或颅内-颅内动脉搭桥术。左侧改良翼点入路，颞浅深筋膜间分离皮瓣，保留颞浅动脉；左额颞骨瓣开颅，磨平蝶骨棘，牵开左额叶，打开左视神经池、颈动脉池，释放脑脊液后脑压下降；由远端向近端分离外侧裂，暴露大脑中动脉分叉部、M1及颈内动脉分叉部；见一梭形动脉瘤位于左颞前动脉，动脉瘤流出道为两根血管，临时阻断动脉瘤近端和远端载瘤动脉（图2）；术中电生理监测30min未见运动或体感诱发电位明显下降，遂行左颞前动脉梭形动脉瘤孤立术（图3）。
患者术后第1d，意识清楚，四肢肌力正常，轻度言语障碍，予以加强扩容治疗后语言功能恢复；术后第8d痊愈出院。嘱患者出院3个月后门诊随访，复查头颅CTA。
2.讨论
2.1梭形动脉瘤的病因
梭形动脉瘤定义为整个动脉局部的病理性扩张，外观上类似纺锤形。梭形动脉瘤约占颅内动脉瘤的3%～13%，通常位于椎-基底动脉系统，其次为大脑中动脉。对于梭形动脉瘤的病因，目前提出多种不同的致病因素，包括高血压、动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、胶原疾病、夹层或其他未知原因。部分学者认为动脉粥样硬化是颅内梭形动脉瘤的主要病因。而Day等认为，自发性大脑中动脉梭形动脉瘤的原因大多为，血管内膜与中膜之间的壁间出血引起的夹层。
Saito等报道1例开颅手术治疗的左颞前动脉梭形动脉瘤患者，术后病理组织学检查证实动脉瘤样扩张为夹层。本研究分析认为，血凝素样氧化型低密度脂蛋白受体-1（lectin like oxidized low density lipoprotein receptor-1，LOX-1）和细胞外因子调节的动脉粥样硬化导致动脉夹层的进展。高血压的血流动力学切应力作用于血管壁可能在内弹力膜破坏的过程中起着重要的作用；慢性动脉粥样硬化进展介导的生理性应激和血管脆性改变导致动脉血管壁夹层的形成。
Umeoka等报道1例急诊手术的左颞前动脉梭形夹层动脉瘤患者，其载瘤动脉远端近闭塞，瘤内假腔充满壁内出血和血栓，瘤壁内弹力膜破坏；壁内出血和粥样斑块的破裂导致腔内血栓和内膜增厚形成梭形动脉瘤。本例患者动脉瘤破裂出血急诊入院，未能行高分辨率MRI或MRA检查，根据术中所见考虑为夹层动脉瘤。