1临床资料
患者女，50 岁，双下肢红斑 44 年，出现增生性 皮疹 1 年。患者 6 岁时发现双下肢出现红斑，未予 重视，随着年龄增长左下肢逐渐较右下肢粗大。1 年前患者左下肢出现增生性皮疹，逐渐增多、增大， 部分破溃，伴有疼痛，触之易出血; 曾在外院就诊治 疗，好转不明显，遂至本院就诊。病程中无其他不适 反应，个人史及家族史均无特殊。体检: 一般情况 可，系统检查无异常。皮肤科情况: 双下肢可见片状 红斑、左下肢红斑表面有紫红色角化性丘疹，左足踝部可见簇集紫红色丘疹，表面角化，顶端有灰白色角 质物，质硬，压痛( + ) ，左侧下肢较右侧下肢粗大 ( 图 1) 。影像学检查: 下肢 CT 血管成像示双下肢软 组织脉管畸形可能，左小腿、左足软组织肿胀。淋巴 造影提示: 考虑混合静脉畸形伴下肢静脉曲张。皮 损病理检查: 踝部及大腿紫红丘疹病理基本一致，表 现为表皮角化过度、棘层肥厚，表皮突下延，真皮乳 头层可见扩张毛细血管，管腔中有红细胞。真皮中 上部可见较多扩张血管腔，管腔大小和形状不规则， 血管内皮细胞无增生，腔内充满红细胞( 图 2) 。诊 断: 骨肥大静脉曲张性痣综合征，血管角皮瘤。治疗 与随访: 患者曾于多家医院就诊，未接受任何手术治 疗。后自诉仅服用中药 3 个月( 具体中药成分不 详) ，现左腿红斑明显淡化，踝部簇集性丘疹减少。 目前该患者在随访中。
2 讨论
骨肥大静脉曲张性痣综合征又称 Klippel-Trenaunay 综合征( Klippel-Trenaunay syndrome，KTS) ，由 1990 年 法国医师 Klippel 及 Trenaunay 首次描述［1］，骨肥大 静脉曲张性痣综合征被定义为一组发生于过度生长 肢体的脉管畸形( 毛细血管畸形、淋巴管畸形和静 脉畸形) 。其发病率约为 0. 002% ～ 0. 005% ，无性 别差异。2018 年国际血管瘤和脉管畸形研究学会 ( The International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA) 制定骨肥大静脉曲张性痣综合征 诊断标准，包括: 毛细血管畸形、静脉畸形、受累肢体 的骨骼或软组织增生肥大，也可伴发微囊、巨囊性及 混合淋巴管畸形。当临床表现存在三联征中的两种 时即可诊断［2］。 PI3K/AKT /mTOＲ 信号通路在细胞生长和新陈 代谢中发挥十分重要的作用，介导了血管的正常发育和血管生成，当胚胎发育中 PIK3CA 基因发生嵌 合性体突变时，PI3K 酶被激活，该通路过度激活， VEGF、EGF 过度表达，从而导致以血管和组织异常 增生为特征的一组疾病，称之为 PＲOS 谱系疾病 ( PIK3CA-related overgrowth spectrum，PＲOS) ，其中 最常见 的 就 是 骨 肥 大 静 脉 曲 张 性 痣 综 合 征［3］。 85% 的骨肥大静脉曲张性痣综合征患者为单侧下肢 受累，大约 12. 5% 患者累及双下肢，2. 5% 为交叉肢 体受累，10% 患者同时累及上肢和下肢。Yamaki 等［4］一篇分析报道中，骨肥大静脉曲张性痣综合征 毛细血管畸形中最常见的类型依次是葡萄酒样痣、 毛细血管扩张、血管角皮瘤。其中葡萄酒样痣分为 两种: ①境界不清的淡粉红或粉红的污斑样( blotchy /segmental) ，预后较好，称为单纯性骨肥大静脉曲 张性痣综合征; ②境界清楚的、深红或紫红色、不规 则形的地图样斑片，常提示有深静脉的发育不全以 及合并淋巴管的畸形和严重并发症，称为复杂骨肥 大静脉曲张性痣综合征。骨肥大静脉曲张性痣综合 征脉管畸形: 74% 为静脉( 静脉曲张，异常的侧缘静 脉) ，20% 为混合脉管缺陷，6% 为淋巴管缺陷。骨 或软组织增生: 多见于单侧下肢，可以是单侧肢体横 向或纵向的增生。同时还可以出现手足的损害，如 巨指( 趾) 、并趾、弯指( 趾) 等，这些症状与深静脉系 统异常有关［4］。 本病诊断主要依据临床表现及影像学检查。影 像学检查主要包括彩色超声多普勒检查、增强 CT、 三维血管 CT 或三维血管 MＲI、静脉造影、动脉造 影、淋巴造影等，不同的检查方法在本病的诊断与鉴 别诊断中的实用价值有所不同［5］。需要与本病鉴 别的疾病主要有: ①Parkes-Weber 综合征( PWS) : 该 病是由 ＲASA1 基因体突变所致，主要特征包括受累 肢体的骨或软组织的增生; 皮肤红斑是由于其下方 的动静脉畸形所致。动脉血管造影有助于本病与 PWS 的鉴别，本病是低流量的脉管畸形，PWS 是高 流量 的 脉 管 畸 形，可 伴 有 高 输 出 量 心 衰。 ② CLOVES 综合征: 也是由 PIK3CA 基因突变所致，临 床症状包括先天性脂肪瘤过度生长、脉管畸形、表皮 痣、脊柱侧凸和/或脊柱畸形。脉管畸形虽然以低流 量的静脉或淋巴管畸形为常见，但也可出现高流量 的脉管畸形，其中脊柱和脊柱旁动静脉畸形虽然少 见，但却是 CLOVES 综合征的一个重要特征。毛细 血管畸形如葡萄酒样痣可以出现在躯干或四肢，也 可出现在过度生长的脂肪瘤皮肤表面。③Proteus 综合征( 变形综合征) : 与 AKT 基因突变有关，临床 表现与骨肥大静脉曲张性痣综合征，PWS 有重叠， 但脑回样的结缔组织痣是该病的主要诊断依据［6］。
本例患者鲜红斑痣型毛细血管畸形累及双侧下 肢，但右下肢红斑颜色较淡呈现污斑样，左下肢红斑 颜色较深，因此左侧下肢症状较重。下肢 CT 血管 成像示双下肢软组织脉管畸形可能，左小腿、左足软 组织肿胀。淋巴造影提示: 考虑混合静脉畸形伴下 肢静脉曲张。同时结合病理检查，该患者左下肢尚 伴有另一种毛细血管畸形即血管角皮瘤，骨肥大静 脉曲张性痣综合征伴发血管角皮瘤诊断明确。此病 报道不多，国内刘灵花等［7］报道 1 例。 本病目前尚无根治方法，总的来说该病治疗讲 究个体化、对症治疗。如①无明显临床症状时可通 过穿弹力衣袜、弹力绷带包裹、抬高患肢、垫高健侧 鞋垫等保守治疗; ②脉冲染料激光治疗骨肥大静脉 曲张性痣综合征患者的鲜红斑痣; ③浅静脉剥除、交 通静脉结扎、深静脉重建、截骨术等手术治疗; ④介 入治疗; ⑤免疫抑制剂治疗; ⑥基因靶向治疗等［8］。 血管角皮瘤的治疗可采用冷冻、电干燥、激光、微波 或手术等方法。
参考文献略。