病史
一般资料：患者，许某某，男性，35岁，大专，已婚。
主诉：因“乏力、纳差、腹胀1周”到门诊就诊。
现病史：患者1周前劳累后出现乏力，四肢无力，胃纳下降，由原来的1碗/餐下降到0.5碗/餐，厌油腻食物，伴有腹胀，无发热，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，尿黄不明显，无牙龈出血，无腰酸腰痛，无皮疹；无怕热、心慌、脾气暴躁。因1周来症状未缓解，到本院就诊。
患者10余年前体检时发现“乙肝”，当时肝功能异常，服用中药后恢复正常，此后每年在当地卫生院复查肝功能均无异常，无明显不适症状，后未治疗。
既往史及个人史：否认“高血压、糖尿病、甲状腺疾病史”，否认“输血及吸毒史”，否认长期嗜酒史，否认长期用药史。
家族史：其姐有“乙肝”，父母体健，育有1女体健。
检查结果
体格检查：查体：生命体征稳定，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，心肺听诊无明显异常，腹壁未见曲张静脉，肝脾肋下未及，肝区无扣痛，双下肢无浮肿。
实验室检查：肝功能异常，HBV DNA阳性，乙肝三系阳性。
辅助检查：B超未见明显异常。
2015.02.25实验室化验单和影像学
2015.04.05实验室化验单和影像学
2015.09.22实验室化验单和影像学
2016.06.27实验室化验单和影像学
诊断
诊断：HBeAg阳性慢性乙型肝炎。
治疗思路
诊疗经过：入院后予护肝降酶治疗，同时在知情同意下予“替诺福韦酯”抗病毒治疗。
治疗应答良好，治疗1月余后肝功能明显恢复，HBVDNA下降明显；治疗6月后病毒转阴，肝功能正常；治疗约16月后出现E抗原的血清学转换，肝功能及HBVDNA均稳定；约3月前检查HBVDNA阴性，肝功能正常，E抗原的血清学转换稳定。
治疗过程中的不良反应及其应对措施：最近一次复查（2017.04.16）出现血磷下降，血肌酐值88umol/L，GFR值90.87ml/min/1.73m2，询问饮食史提示饮食均衡，没有服用其他药物，嘱患者可以考虑增加含磷丰富的食物如葵花籽等的摄入，也可考虑使用“善存片”等含磷补充剂，2-3月复查血磷及肾功能等，避免使用对肾功能有影响的药物。
治疗疗程：长期治疗
预后：在监测肝肾功能、HBVDNA等是否稳定的前提下，关注肝脏恶性肿瘤、肝硬化失代偿的情况出现。同时应重点关注血磷、肾功能、GFR的改变，必要时调整用药方案。
病例分析/讨论
1.患者以及疾病特征
患者，男性，超过30岁，有乙肝家族史，本次为肝功能第二次明显异常，HBVDNA阳性。
2.治疗方案的科学性
慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）：推荐意见5：初治患者优先推荐选用ETV、TDF、Peg IFN，知情同意后选择“TDF”。
3.治疗或用药方面的经验、心得体会
➤ 慢性乙肝初治患者病情活动时应积极予抗病毒治疗，首先推荐选择ETV、TDF、Peg IFN。
➤ TDF长期用药患者应注意肾功能不全和低磷性骨病的发生。应定期检测肾功能、血磷，必要时骨密度等进一步检查。