黑色素瘤的淋巴结清扫术

黑色素瘤切除术中前哨淋巴结（SLN）转移的患者要进行淋巴结清扫术。有些人质疑SLN转移患者进行淋巴结切除的必要性，因为SLN之后的淋巴结很少受累。迄今为止，患者是否可以免除淋巴结清扫术仍未达成共识。如果患者多于两个前哨淋巴结受累（例如腋窝和腹股沟）或仅累及其中之一，只有明确出现远处转移后才进行淋巴结清扫术。

淋巴结清扫术的目的在于治愈疾病并控制局部病情发展。后者是治疗的主要目标，因为某些患者因为不能切除局部淋巴结而忍受病痛和折磨。淋巴结切除术后的局部肿瘤复发率为4.2%。尽管淋巴结清扫术与能否治愈更多的患者及能否提高整体生存率的关系尚未明确，但它确实能有效控制局部病情的复发。SLN转移的患者应进行淋巴结清扫术

治疗性淋巴结切除术对于触诊或影像学可疑淋巴结转移的患者应进行细针抽吸活检（FNA)以明确诊断。在某些病例中，可触及的结节是良性的，应避免淋巴结切除。有必要的话，应切除活检以明确诊断。影像学沴断存在远处转移的患者（脑MRI和（或）PET-CT）治疗性淋巴结切除会延长生存率甚至治愈部分患者。预后主要取决于淋巴结受累的程度。淋巴结受累的数目比受累大小与预后的关系似乎更加密切，但自前已明确的是，受累淋巴结的大小与预后有明确的关联。黑色素瘤患者经过淋巴结清扫术后的存活率从25%到75%不等，主要取决于淋巴结肿瘤的大小。

切除范围因为缺少有效的辅助治疗，淋巴结清扫应完全。乳腺癌和黑素瘤患者的腋窝淋巴结清扫术有明显的区別。乳腺癌中，I、V级淋巴结切除是为获得疾病的分级，激素疗法、化疗和放疗均可治愈局部复发。在黑素瘤患者中，要进行完全的I、III、IV级淋巴结切除，以降低局部淋巴结复发的可能。II级淋巴结在厚厚的脂肪层中，由头部向腋静脉延伸。乳腺癌中普遍认为不会由头部向腋静脉转移，由于可能存在淋巴水肿的风险，也不切除III级淋巴结。黑素瘤患者中腋窝淋巴结清扫术后因未能完全切除V、III级淋巴结而造成的肿瘤复发不在少数。因此，需要完全清除腋静脉周围的纤维脂肪组织，胸背部和内侧胸背部的神经束和胸长神经。清除III、IV级淋巴结，需要在喙突部胸小肌嵌入的部位分离胸小肌，胸大肌一般不需要分离。如果肿瘤侵犯腋静脉则需要结扎并分离，很少出现水肿。

腹股沟淋巴结切除包括浅表淋巴结、股部和深部或骨盆淋巴结（回肠内、回肠外和闭孔淋巴结）。下肢黑素瘤转移至腹股沟的前哨淋巴结中，切除浅表腹股沟淋巴结即可。但有些外科医生选择切除半边臀部或半边肢体。对于可触及肿瘤结节的患者来说.应切除深部淋巴结。Cloquet淋巴结位于腹股沟韧带下方，在股静脉中间离股淋巴结最近的一个淋巴结，它受累与否是选择进行骨盆淋巴结清扫的分界线。出现腹股沟淋巴结受累需要定期进行影像学检测，因为骨盆淋巴结复发难以临床察觉。一旦出现转移，局部病情很难控制，预后差。

功能性的颈部淋巴结清除，可保留颈内静脉和副脊祌经。根据淋巴显像和SLN结果选择是否有必要进行浅表腮腺切除术。一般不需要进行肱骨内上髁或腘窝淋巴结清扫，但需要根据具体情况具体分析。