发布时间:2019-04-16 17:19 原文链接: 2018年SFR关于类风湿性关节炎管理的建议要点一览

  2014年以来,法国风湿病学会(SFR)发布了关于类风湿性关节炎(RA)管理的建议,旨在处理RA管理的所有方面,包括诊断、治疗、随访、缓解和合并症管理。2018年对建议进行了更新,以便为患者提供最佳管理,本文对建议更新要点进行了整理。

  一般原则

  对RA患者的最佳管理需要风湿病专家和患者之间的对话,以确保患者获得在其管理决策中所需的信息和教育。

  风湿病专家是应该负责管理RA患者。初级保健医生在检测RA和与风湿病学家合作提供随访方面起着至关重要的作用。

  应为RA患者提供全球管理计划,包括药物治疗、治疗性患者教育,并提供合并症管理、心理支持、社会和职业问题援助、功能康复和/或手术。

  在做出治疗决定时,应考虑RA的成本及其对个人和社会的影响和治疗。

  具体建议

  1.对于具有特定临床表现的患者,如关节肿胀(临床关节炎)、晨僵持续时间超过30分钟、手部或前掌挤压试验阳性的患者,应考虑RA的诊断,然后由风湿病学家诊断,尽快确认(理想情况下在6周内)。实验室检测红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、抗环瓜氨酸蛋白抗体(ACPA)和类风湿因子(RF),以及影像学研究,有助于排除诊断。

  2.一旦确诊为风湿性关节炎,就必须开始进行疾病治疗。

  3.治疗目标是达到并维持缓解,或至少保持最小的疾病活动。临床缓解的定义是没有明显的炎症活动的迹象和症状。

  4.应使用经过验证的综合标准(包括关节指数)测量疾病活动。

  5.只要疾病活跃,风湿病学家应每隔一段时间(1-3个月)进行随访。对于3个月内未能改善或6个月内未能达到治疗目标的患者,需要进行治疗调整。

  6.甲氨蝶呤是治疗活动性RA患者的一线DMARD,起始剂量至少为10 mg/周,然后在4-8周内达到最佳剂量。

  7.对于对甲氨蝶呤有禁忌证或早期耐受的DMARD的初治患者,来氟米特和柳氮磺胺吡啶是很好的替代药物

  8.在等待csDMARD治疗效果的同时,可以考虑口服或肠外注射糖皮质激素治疗。如果有可能,累及剂量不超过6个月。糖皮质激素的剂量应尽快减少到零。

  9.对甲氨蝶呤反应不足或不耐受的患者,可以考虑使用TNFα拮抗剂abatacept(一种IL-6途径拮抗剂)加用bDMARD或tsDMARD、 JAK抑制剂治疗,或在特定情况下,利妥昔单抗在没有不良预后因素的患者中,可以考虑改用另一种csDMARD(来氟米特、柳氮磺胺吡啶)或几种csDMARD的组合;如果该策略失败或禁忌,应考虑靶向治疗(使用bDMARD或tsDMARD)。

  10.所有靶向治疗(bDMARDs 或tsDMARDs )最好与甲氨蝶呤联合使用。

  11.首次靶向治疗失败的患者(bDMARD或tsDMARD)应转为另一种靶向治疗。在主要失败的情况下,转向具有不同作用机制的靶向治疗,可能值得优先考虑。

  12.对于没有糖皮质激素治疗而持续缓解的患者,必须考虑减少靶向治疗剂量。

  13.对于没有靶向治疗或糖皮质激素治疗而持续缓解的患者,可考虑csDMARD降级。

  14.除了测量的疾病活动之外,治疗选择和调整应考虑许多因素,例如结构性疾病进展、合并症、药物耐受性、治疗依从性和患者的意愿。

  15.应提供对合并症及其风险因素的筛查和定期评估,以及对其管理的定期评估。管理计划应包括生活方式建议(例如,关于定期体育活动,戒烟和健康饮食)和免疫更新。

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