L型(L菌)早就发现了,只是直到近20多年来由于不断地改善,才对L菌及其感染有了较为深入的认识,有关的报道才越来越多,其所致的病种范围也在不断地扩大。据国内拟诊败血症的万余例一般培养的结果,有细菌生长者仅占17.8%~18.4%,即使诊断为菌血症者,细菌培养阳性者也仅占42%,脓汁培养阴性者达到27.3%,普通培养阴性者除疑厌氧菌外,就疑L菌;另有材料云,败血症常规血培养阳性率为13.2%,L菌的检出率为36.3%,甚有高至60%~80%;急性风湿热患者有83%从血中培养到L型链球菌;尿道感染尿常规培养细菌检出率为9.9%,L菌占33.9%,后者中大肠杆菌L菌占23.1%,金葡菌L菌占21.4%。于今对L菌的认识已不仅是细菌形态学问题,而是涉及到传染病学、遗传学、病理学、细胞生物学、学及生物制品等广泛领域的重要问题[1]。因而作者据手头资料就此题目作一扼要介绍于下。
1 L菌名称的由来
1935年英国学者Klieneberger在研究鼠咬热的病原体念珠状链杆菌时,意外地发现了一种肉眼可见的微小菌落,其菌体呈高度多型性,认为是该菌的一个变种;因为该变种是在Lister医学研究所内发现的,即取其第一个字母以命名,故称为L菌。Lister是英国著名的学家。L菌也称细菌L型,其可见的英文名称就有5个之多,即L-form、L-phase、L-organism、L-phase
variant和Cell wall deficient bacteria,以前者为常见。
2 L菌的分布
此型细菌分布极广,可以说凡有细菌存在之处,如土壤、河水、动物器官及人体组织等,便有L菌的存在;病原微生物的L菌保存着一定的毒力,具有致病性。已经发现一些真菌和螺旋体也会变成L菌。
3 L菌的形成
凡能直接或间接地作用于菌壁,使其产生亚致死性损害的各种因素,均可诱生出L菌。其机制有以下两种:
3.1 自发形成
很少见,机制不明;目前所知只有念珠状链杆菌和拟杆菌可自然形成。
3.2 诱导产生
抗生素如青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、杆菌肽和溶葡萄球菌素等,在长期给药后;酶的作用如溶菌酶和脂酶等;免疫作用如抗体、补体噬菌体和吞噬细胞等;氨基酸如甘氨酸、蛋氨酸和甲硫氨酸等;理化因素如亚硝酸盐、D-环丝氨酸、紫外线、去氧胆酸盐等,均可诱生此型细菌。这些因素导致产生L菌的机制有4种:改变细菌的DNA;破坏细菌的细胞壁;阻断细菌的肽聚糖的合成和机体的免疫干扰[2]。
G+球菌以金葡菌为代表说明之。金葡菌的细胞壁的主要成分为黏肽,占胞壁干重的50%~80%。β-内酰胺类抗生素和溶菌酶均可干扰其合成,使菌壁出现缺陷;溶菌酶还能破坏乙酰葡糖胺和乙酰胞壁酸分子间的连接;半合成青霉素的脂溶性强;这些均会破坏菌壁。G-杆菌的细胞壁的主要成分是脂多糖,黏肽含量少,只占菌壁干重的1%~10%,故不受β-内酰胺抗生素的影响,但可被脂酶所损害,进而菌壁便遭破坏。
4 L菌的形态与生物学特性
4.1 形态学特性
(1)细胞壁缺损:此型细菌虽然胞壁缺如或残缺不全,但是只要其胞浆完整无损,在高渗环境中依然具有生命力,可生长繁殖;(2)基本形态:高度多形性,可表现为球状、杆状、链状及丝状形,且大小不一;菌落微小,直径只1μm左右;在琼脂培养基上,进而细胞壁便遭破坏菌落内陷,与普通的菌落外凸不同;在低倍下,菌落呈“油煎蛋”样;在高倍镜下,菌落边缘为大形菌,比亲本菌株要大,中心为小形菌。
4.2 生物学特性 6 L菌与支原体的区别
两者极易混淆,必须认真鉴别,其鉴别点如下:
L菌的形成是外界因素影响所致,而支原体则是固有形态,在分类学上毫无关系;L菌的菌落较大,为0.5~1.0mm,支原体的菌落则较小,为0.1~0.3mm;L菌有返祖性,支原体则无此特性;保色时间有别,L菌因为菌壁缺陷,致结晶紫易渗入,和支原体一样均可被染成蓝色,但前者的保色时间较长,后者则相反,很快褪色;两者无共同的抗原性,不发生交叉反应;L菌在增殖期不需要胆固醇,而支原体则需要此种物质。 7 L菌的致病性[2,4~8] |
L菌感染的诊断必须依据细菌学,因其生长缓慢,故细菌学诊断较为困难,培养前必须为其选择好适宜的培养基,创造好良好的条件。
8 L菌感染的抗菌药物[2,8~10]的选择
8.1 适当选抗菌药物
亲本菌株变成L菌株后,其药敏性也随之发生很大的变化,因此要针对L菌的特点来选用抗菌药物。因为菌壁缺如或残缺不全,故不能采取作用于细菌壁的药物,如青霉素类和头孢菌素类等,但后者临床应用却常有效,原因可能是菌壁并非均缺损,或此种抗生素也作用于细胞质之故。这些抗生素只能破坏其亲本菌株,而对已失去菌壁、变成L菌株者无效,且会继续诱生出L菌株来,致使病情迁延不愈;对此可选取对菌壁及胞浆膜均有效的抗生素,如万古霉素、绿霉素和新生霉素等;可选取作用于胞浆膜和干扰蛋白质合成的抗生素,如阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素和小诺霉素等氨基糖甙类抗菌药物,它们对L菌株的杀灭作用要比对亲本菌株更强,特别是前者对大多数氨基糖甙钝化酶稳定,尽管临床使用频率高,也不易产生耐药;也可选用大环内酯类和四环素类,分别如红霉素、罗红霉素、螺旋霉素,和多西霉素、美满霉素等,这些抗生素均可抑制细菌蛋白质的形成;喹诺酮类,如氧氟沙星、左氧氟沙星等均是抑制致病菌的核酸的核成,从而发挥杀菌效应的;不宜选择作用于胞浆膜上的磷脂的抗菌药物,如多黏菌素B等,因G+细菌的菌壁及胞浆膜均缺乏磷脂,故这些抗生素对L菌株及其亲本菌株是无效的。
8.2 药敏的变迁
L菌的药敏常有别于亲本菌株,它可产生抗药性,原来用的抗菌药物的种类及剂量会失效能,必须更换药物,加大剂量,才能有效;β-内酰胺类诱导的L菌,其致病性及其毒力均较为薄弱,以致症状较为缓和/或有所缓解,但停药后,L菌又返祖为亲本菌株,毒力增加,症状又显化起来,此即所谓“反跳”;故治疗必须长期,尤其是对于败血症。亲本细菌耐药的菌株转变为L菌株后,细胞壁上的耐药R质粒通常会因菌壁缺损而丢失,返祖后耐药性不能恢复;但R质粒丢失与否要看菌壁损失的程度,当编码耐药的DNA还结合存在时,耐药性就会继续存在。
8.3 联合用药
通常在应用抗生素时,要采用兼顾疗法,既对L菌,又对其亲本菌株用药。这是因为抗生素作用于亲本菌株可诱导其变为无菌壁的L菌株,但同期中L菌株也可返祖为有菌壁的亲本菌株,或两型菌株同时存在。
【参考文献】略
(本文作者系浙江省人民医院传染科主任医师、教授,本刊编委)作者:刘水渠 作者单位:310014 浙江省人民医院