既往的观点和实践

  克罗恩病(CD)是一种慢性炎症性疾病,以跨壁炎症和全胃肠道受累为特征。 特别是约2/3的CD患者,会存在小肠病变。

  在目前的生物制剂时代,黏膜愈合(MH)、住院和手术率降低,已成为CD患者的主要治疗目标。

  结肠镜检查是评估CD患者黏膜愈合的金标准。根据国际IBD研究组织(IOIBD)最近的一项建议,CD的内镜下缓解被定义为CD简单内镜评分(SESCD)0-2分。

  然而,结肠镜难以检测回盲瓣近端10 cm或更深的回肠黏膜炎症。

  而事实上,大约有50%小肠受累的CD患者,存在CD相关的回肠深部病变。

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  为了更准确地评价CD患者的黏膜愈合,尽可能广泛地观察小肠非常重要,这往往需要先进的内镜成像技术,如气囊辅助小肠镜(BAE)和胶囊内镜。

  小肠镜对检测CD中回肠深部的小溃疡是很有用的,因此与结肠镜检查结果相比,可以更精确地评估CD患者的黏膜愈合。

  然而,在常规临床实践中,要经常进行小肠镜检查是不现实的,需要可替代的、无创的检测方法,评估CD相关的黏膜炎症。

  钙卫蛋白是钙和锌结合蛋白,大小36KD,代表粒细胞中的大部分胞质蛋白。

  粪便钙卫蛋白(FC)在室温下保持稳定3天,耐受降解,可以反映嗜中性粒细胞通过炎症的肠壁向黏膜迁移,已广泛用于检测CD肠道炎症活动。

  因此,粪钙卫蛋白被认为是评估黏膜愈合的可靠替代指标。

  面临的问题

  以往检测CD黏膜愈合的研究,主要采用结肠镜检查结果作为参考, 很少使用小肠镜结果来评估粪钙卫蛋白对CD黏膜愈合预测能力。

  此外,也很少有研究将粪钙卫蛋白的预测结果,直接与常规血清学生物标志物进行比较。

  这项研究有什么新发现

  这是一项前瞻性研究,使用球囊辅助小肠镜(BAE)评价CD患者的内镜缓解。

  并与粪钙卫蛋白、常规血清学生物标志物进行比较,评价各个标志物对CD黏膜愈合的预测能力。

  所有接受小肠镜检查的CD患者,在检查前收集粪便和血液样本。

  在小肠镜检查中,使用改良的CD简单内镜评分,内镜缓解被定义为:CD简单内镜评分(SESCD)0-2分。

  研究共纳入53例CD患者,进行了70例小肠镜检查。

  粪钙卫蛋白预测内镜下缓解的曲线下面积(AUC)为0.93,最佳阈值为252.9 mg/g,预测灵敏度为96%,特异度为83%,显著高于CRP、白蛋白、白细胞计数和血小板计数。

  病变位于回肠、和回结肠的患者,粪钙卫蛋白预测内镜缓解的能力最强,曲线下面积分别为0.86和0.96,阈值分别为204.2和253.7 mg/g。均优于血清学标志物。

  因此,这项研究通过球囊辅助小肠镜(BAE),证实粪钙卫蛋白在预测CD内镜缓解的准确度方面,优于CRP、白蛋白、白细胞计数和血小板计数等血清学指标。

  即使是病变位于小肠深处,粪钙卫蛋白预测CD内镜缓解也可能是比血清学标志物更可靠。

  启示和影响

  这项研究最重要的贡献,是根据气囊辅助小肠镜(BAE)结果评估CD的内镜缓解。 因此与之前使用结肠镜检查的研究相比更有说服力。

  研究结果清楚地表明,基于小肠镜的发现,与CRP、白蛋白、白细胞和血小板计数相比,粪钙卫蛋白预测CD内镜缓解的可靠性更强。

  尤其是病变位于回肠的CD患者中, 粪钙卫蛋白准确预测内镜缓解的优势更强。

  在临床实践中,CRP是应用最广泛的炎症血清学标志物,已被提出作为CD内镜缓解的替代指标。

  但是,CRP评估CD内镜下疾病活动的准确性,目前的研究报道并不一致。

  根据这项研究使用小肠镜检查获得的结果,CRP阈值为0.115 mg/dL,可能更适用于预测CD的内镜缓解。

  但与粪钙卫蛋白相比,CRP仍难以区分CD轻度疾病活动和内镜缓解。之前的相关研究也观察到了相同的结果。

  总之,目前的证据提示,CRP仅在中度-重度内镜活动的CD患者中显著上升。

  基于目前的数据,粪钙卫蛋白是预测CD患者内镜缓解最可靠的生物标志物之一。之前的证据显示,与结肠镜检查结果存在密切相关性。

  而这项研究发现,粪钙卫蛋白水平与小肠镜检查结果的相关系数相当高,这也从另一方面提示小肠镜检查能够检测回肠深部的炎症病变。

  目前的结果显示,存在内镜下疾病活动的CD患者中,46%存在回肠深部的CD相关病变。因此小肠镜结果与粪钙卫蛋白相关性更高,这一结果毫不意外。

  在最近的IOIBD临床建议中,CD患者的内镜缓解的定义是被认为是SES-CD评分0-2分,预计这一标准会被广泛用于未来的临床试验中。

  此外,这项研究结果清楚地表明,粪钙卫蛋白252.9 mg/g的阈值,预测内镜缓解具有非常高的准确性,AUC=0.93,灵敏度96% ,特异性83%。

  有7名患者仅在回肠深部显示局部的内镜活动性病变。如果使用结肠镜检查评估,这些将被归类为内镜下缓解。

  因此,在这项研究中使用小肠镜检查提高了结果的可信度,因为小肠镜能够精确评估回肠深部的黏膜状况。

  基于小肠镜观察到的结果,结合IOIBD的建议,可推荐粪钙卫蛋白250 mg/g作为阈值,用于预测CD内镜缓解。

  需要说明的是,经过小肠镜的准确评估发现,即使粪钙卫蛋白也不能区分SES-CD评分中的0到1分。

  因此,粪钙卫蛋白可能更适合区分CD轻度活动和内镜缓解,难于区分内镜缓解和完全内镜缓解。

  但无论如何,粪钙卫蛋白对CD内镜缓解的预测,还是显著优于目前任何的血清学指标,而且预测准确率相当高。

  在临床实践中,粪钙卫蛋白可能是目前各种生物标志物中唯一可靠的,可用于预测回肠内镜缓解的替代标志物。

  因此,建议临床使用粪钙卫蛋白作为内镜缓解的潜在替代指标,即使在病变位于回肠患者也是如此。


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