冠心病患者进行非心脏手术麻醉方法的研究进展

　　冠心病患者需要进行非心脏手术治疗时，由于患者自身心血管功能存在缺陷，增加了手术的难度和风险性，造成患者在手术过程中发生心血管不良事件概率增加，而根据患者病情状况和个体差异选择适当的麻醉方式对降低患者围手术期心血管不良事件的发生率尤为关键。

　　目前临床应用于冠心病患者非心脏手术治疗的麻醉方法包括：硬膜外麻醉、全身麻醉和全身麻醉联合硬膜外麻醉三类方法。本文对这三类麻醉方法的临床应用情况和各自的特点进行了综述。

　　1.硬膜外麻醉

　　单纯硬膜外麻醉方式适用于腹部以下病症的冠心病手术患者，无论正常患者还是冠心病患者，在进行非心脏手术时均可能出现交感神经过度兴奋地情况，而冠心病患者存在心脏功能缺陷和障碍，所以交感神经过度兴奋的情况更容易出现。由于交感神经过度兴奋而产生的去甲肾上腺素水平升高可增加心脏负荷和心肌耗氧量，并促使心律失常的电位阈值下降。硬膜外麻醉可以有效降低心脏交感神经的兴奋程度，减轻冠状动脉阻力，增加心脏血流量和心脏供氧量，降低心率失常的发生率，有报道称显示，硬膜外麻醉可使冠状动脉阻力显著下降，并显著增加冠状动脉血流量。

　　此外，硬膜外麻醉还有诸多优点，包括：（1）增加手术部位肌松程度；（2）促进呼吸功能恢复；（3）阻滞疼痛信号向大脑中枢的传递，镇痛效果良好；（4）降低因手术刺激而产生应激反应的发生率；（5）有助于缓解肺水肿和心力衰竭症状。硬膜外麻醉的操作方式为：选择适宜的穿刺点后使用利多卡因联合丁卡因及肾上腺素对患者进行麻醉，根据患者的具体情况给予一定的安定镇静，近年来推荐采用罗哌卡因。刘文龙等对施硬膜外麻醉用于冠心病非心脏手术患者临床疗效进行了研究，发现在全部14例患者术中、术后至出院均未发作心绞痛与心肌梗的心血管不良事件。

　　2.全身麻醉

　　全身麻醉适用于进行腹部以上手术治疗冠心病患者，可有效避免由于手术创伤而对呼吸系统的损伤，并减轻对患者自身循环系统的影响。较硬膜外麻醉，只能抑制大脑皮质边缘神经系统和下丘脑向大脑皮质进行信号传递的投射系统，故减缓疼痛反应的作用并不明显。并且由于在实施麻醉的过程中进行插管和拔出气管的步骤，容易对患者产生局部刺激；虽然全身麻醉能扩张冠状动脉血管，增加血流量，但不能阻断局部伤害对交感神经的刺激作用，有可能使冠心病患者由于反馈调节的循环反应引起心肌损伤，造成心血管不良事件的发生。

　　岑光旅等研究了不同全身麻醉剂对老年冠心病患者实施非心脏手术后不良反应事件的影响，发现采用七氟醚麻醉虽然恶心和呕吐等常规不良反应事件的发生率较高，但可使患者获得较好的心肌保护作用，有效降低心脏不良反应事件发生率，而采用咪达唑仑麻醉则容易诱发多种心脏不良反应事件。

　　3.全身麻醉联合硬膜外麻醉

　　全身麻醉联合硬膜外麻醉方法应用最为广泛，基本适用于病情允许进行全身麻醉的所有冠心病患者，全麻复合硬膜外麻醉除了具有全麻的优点以外，还结合了硬膜外麻醉的诸多优点，包括：（1）能够抑制交感神经T1-T5段而使患者的交感神经在围手术期处于阻滞状态；（2）可以增加冠心病患者的血管舒张程度，有利于提高患者的每搏输出量，降低心率，减轻心脏负荷，有利于上腹部患者手术后的肺部复张，改善患者的呼吸系统功能，降低患者发生肺不张、肺部损伤及呼吸道感染的不良事件发生率；（3）可以减低患者的机体代谢水平，有助于患者术后稳态的形成，缩短患者恢复期，有效改善预后。（4）可有效阻断伤害性刺激传导，抑制痛觉感受信号向中枢的传导，减轻患者疼痛反应。曲颖以80例冠心病非心脏手术患者为对象对全身麻醉联合硬膜外麻醉的效果进行了研究，发现该方法的麻醉效果显著优于单纯硬膜外麻醉和单纯全身麻醉，且患者治疗风险更低。

　　4.讨论

　　对冠心病患者实施手术治疗，相比正常患者具有更大的手术难度和风险性，特别是对于高龄、具有合并症、高血压、糖尿病和慢性病患者的手术风险更大，综合分析患者个体情况选择合适的麻醉方式尤为关键。本文综述了目前临床常用的三种针对冠心病非心脏手术患者的麻醉方法，不论哪种方法，均为了保障患者体征平稳，满足手术需求，降低手术对患者的损伤，减少术中和术后不良事件的发生率，改善患者预后。