罕见病例：缺血性脑卒中后出现外国口音

　　外国口音综合征(FAS)是一种与语音节奏和韵律改变相关的罕见综合征，患者会突然出现外国口音，可能的病因包括脑血管意外、肿瘤和多发性硬化，但其病理生理机制尚不清楚。本文将通过病例对FAS进行详细阐述。

　　FAS概述

　　外国口音综合征是一种罕见的获得性言语障碍，其特征是节奏和韵律改变。1907年由法国神经病学家Pierre Marie首次提出，尽管潜在的机制仍然未知，但人们对FAS的兴趣在过去几十年中有所增加。1982年，Whitaker创造性地提出“外国口音综合征”一词，确立了特定的诊断标准。患有FAS的患者通常会在说母语时带有非母语的口音，听起来像外国人。FAS通常是由严重脑损伤引起的，例如脑血管意外、肿瘤、多发性硬化症、神经退行性疾病和精神疾病。

　　影响以语言为主的半球的卒中是FAS的最常见原因。如表1所示，在FAS患者中发现左半球的多个部位存在病变，包括皮层和皮层下区域，但左基底神经节似乎是最常见的解剖区域。也有学者报告了功能性FAS，包括精神功能障碍和功能性运动障碍的患者。在这些罕见的情况下，找不到器质性原因，但是在检查过程中口音的变异性以及优势半球中没有脑部病变的情况有助于诊断。

表1 左半球可能导致FAS的常见病变部位

　　Alexander等学者把FAS的进展过程分为三个阶段：

　　（1）急性期，出现神经系统症状和体征；

　　（2）病变阶段（卒中后3周到3个月），语言障碍得到得到，但是患者不能充分代偿；

　　（3）慢性期（卒中后3个月），此时由于自发或治疗后的功能机制，FAS严重程度通常减轻。下面将介绍一个来自意大利的缺血性脑卒中后发生FAS的病例。

　　病例简介

　　68岁意大利男性，因非流利性失语和构音障碍被紧急送往急诊室。患者CT未见异常；患者曾接受过溶栓治疗。再次接受影像学检查时，脑CT和MRI均提示在左侧初级运动皮层有梗死灶，并向皮质及皮质下额叶区域轻度扩散。随后，患者逐渐好转，意大利语流利却伴有典型德国口音。

图1 颅脑MRI的FLAIR序列(a, b)提示前运动区和皮层中央前回高信号

　　FAS这一罕见的运动性言语障碍，常与优势半球关键区域的脑血管意外有关。此外，本病例进一步证明左侧初级运动皮层在韵律调节中的作用。在极少数病例中，FAS可能是脑卒中的唯一表现，也可能在卒中后失语患者在进行康复治疗之后出现的。

　　病例讨论

　　上文提到的这例患者，其左侧初级运动皮层发生缺血性卒中，且缺血灶延伸到半卵圆中心的皮质及皮质下区域之后，患者发展成德国口音。

　　目前尚未有完整的模型来解释FAS的病理生理机制。FAS是发音规律及协调过程异常导致的，还是通过接触新口音习得的？这仍然是一个有争议的问题。进一步假设，FAS、构音障碍以及运动失语症可能共同形成一个言语障碍连续过程。

　　其他作者推测，新口音的出现是由于血管意外和神经可塑性造成的长时间神经抑制。这一理论发现并证实了Pick和Seliger的案例，Pick曾在战争时期接触过这种口音，而Seliger在小时候听见过他亲戚的口音。换句话说，患者保留了以前遇到过的口音，发生脑卒中后促使其患上FAS。在“多语言病例”中，常认为FAS患者把以前短暂接触的口音与母语混到一起了。

　　在图2中列出了FAS患者的母语(2a)和获得口音的比例(2b)。若是根据Pick和Selinger两个案例得出的推测，FAS患者的获得口音应该反映出世界上最通用的语言。但恰恰相反，FAS患者涉及的语言往往是没有被广泛使用的语种。事实上，在关于FAS的报道中，70%以上的病例是斯拉夫语、德语和法语口音。尽管世界上有数百万人把英语作为第二语言，但带有英语口音的FAS病例却不到20%。

　　而且，由于对第二语言或第三语言暴露程度的不同，我们很难去界定“多语言”一词的真正含义。在我们的病例中，患者曾在学校接受过通用语言(英语)的学习指导，他从未学过德语，也未去过德国生活或度假，但是他现在却有了德国口音。

　　语言和发音会影响FAS患者的表达，也可能存在诸多因素会影响获得的口音。在许多国家或地区，对FAS的诊断并不充分。在临床实践中，FAS很少表现为单一症状，更多情况下患者会同时发生其他语言障碍。FAS在女性中比在男性中更常见，并且与额叶的执行功能障碍有关。有经验证据表明，初级运动和初级躯体感觉区域负责语言的启动和规划，并控制语音的语调和发音。皮质-纹状体-丘脑-皮层网络连接着不同的结构，包括壳核、丘脑、运动皮质前区和感觉-运动皮质与球核，它们允许口、舌、喉的运动：这条通路的中断会导致语言计划和产生之间的重要脱节，导致FAS。

图2a 世界上数百万母语使用者最常用的语言

图2b FAS患者最常见的后天口音

　　神经系统也许没有单独的区域来完全控制语音语调及口音，大多数病变都累及基底神经节或运动前区和中央前区。

　　FAS的恢复情况因人而异，应对患者的语言技能进行全面评估，并在卒中后数月或数年的进行随访，以检测语言改善情况，并逐步建立最佳的语音治疗手段。

　　FAS的恢复情况主要取决于发病部位。据报道，FAS患者在发生小脑出血后出现了反常易化。据推测，大脑两个半球的适应不良的相互作用可以控制节奏，韵律和小脑可以调节这种半球间的不平衡。小脑在运动语言规划中的作用的进一步证据来自于功能性神经成像。

　　有趣的是，与既往文献相比，我们观察到，FAS患者在唱歌时并不存在外国口音。功能性核磁共振成像（fMRI）研究中发现，患者在唱歌时激活了顶额皮层和小脑。这一发现证实，小脑对左侧中央前回的皮质区损伤的FAS患者的语音节律调节具有重要作用。

　　现在很多人都有两种或多种语言的接触史，因此很难达到Whitaker教授所建立的FAS特定诊断标准，这一问题严重限制了FAS诊断的应用。大多数人在学习新的语言时，往往会带有母语口音，这可能会导致韵律的改变，所以FAS可能只是由于语言的病理性混淆，临床医生应该意识到这一点。

　　小结

　　➤ 外国口音综合征是一种罕见的运动言语障碍，常涉及优势半球关键区域的脑血管意外。

　　➤ FAS可能是脑卒中的唯一症状，也可能与神经系统症状和体征有关。

　　➤ 患者出现FAS是由于中央前区、运动前区和“语言网络”皮质-皮层下的通路连接中断导致的。影响语音产生的关键区域如果发生病变可能会破坏正常的神经过程。由于语音调节受损，“运动语言网络“中的其他节点通过增加活动来提供代偿。

　　➤ 临床医生应该注意的是，脑卒中失语症患者可能在急性期康复后出现FAS，因此应对这些患者进行系统全面的神经学评估以得到准确诊断。

　　➤ 尽管还需要进一步的研究来阐明FAS的神经学、语言学和认知基础，但本病例还是进一步证明了左侧初级运动皮层的作用，特别是在韵律调节方面。