呼吸及免疫系统疾病患者拔牙的风险及防治

　　1.呼吸系统疾病患者拔牙的风险及防治

　　由于大气污染、吸烟、人口老龄化等原因，使慢性阻塞性肺病（简称“慢阻肺”）、支气管哮喘、肺癌、肺部弥散性间质纤维化及肺部感染等疾病的发病率有增无减。此类患者拔牙时应注意风险评估及防治。

　　1.1慢阻肺患者拔牙的风险及防治

　　慢阻肺是以气流阻塞、肺功能持续减退为特征的一组肺部疾病的总称，包括慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等。其主要症状是气短或呼吸困难，早期在劳累时出现，严重时甚至不能平卧休息，并可出现喘息和胸闷等症状。

　　1.1.1慢阻肺患者拔牙要能存在的风险

　　（1）拔牙术中常规的平卧体位可加重患者胸闷、气短、呼吸困难的症状，呼吸道分泌物也不易排出。（2）拔牙患者如使用笑气，可降低患者的换气功能；深度镇静可导致呼吸道痉挛、气道阻塞等并发症。（3）如对慢阻肺患者双侧同时麻醉下牙槽神经或腭大神经，可导致患者出现舌及上腭的感觉丧失而发生呼吸困难。（4）拔牙术中患者如突然出现咳嗽、喘息等症状，可造成器械误伤邻近组织，并可干扰手术操作而延长手术时间、增加术中出血和感染的风险。（5）操作时因手机的气流、异物及器械刺激患者的咽和软腭，可引起患者突发严重的呼吸道症状，从而威胁患者生命。（6）因慢阻肺患者常需长期使用皮质类固醇类药物，如拔牙操作时间过长可导致患者出现类固醇药物血药浓度降低的相应症状。（7）慢阻肺患者常伴发肺部急、慢性感染，如拔牙手术时间过长、损伤过大可加重感染症状。（8）因慢阻肺患者完全依靠低氧浓度来刺激呼吸，突然快速大量吸氧会降低患者的呼吸刺激而抑制患者呼吸。

　　1.1.2慢阻肺患者拔牙风险的预防

　　1.1.2.1术前

　　（1）仔细询问患者的病史，特别是近1周患者的肺部症状，根据患者病情制定治疗计划。（2）保持就诊环境的通风、降低人员密度。（3）尽量避免使用笑气及深度镇静。（4）避免同时行双侧下牙槽或腭大神经阻滞麻醉。（5）嘱患者携带自身服用的类固醇药物，以备急需。（6）围手术期最好预防性使用抗菌药物。

　　1.1.2.2术中

　　（1）全程监测患者的心率、血压和血氧饱和度。（2）操作时尽量让患者采用坐位或半坐位。（3）需要分割牙齿或磨切去骨时，为避免刺激患者的咽及软腭，应选择气体向上或向后的外科专用切割手机，避免使用普通的牙科高速手机；操作时尽量避免触碰患者的咽及软腭；避免将拔出的患牙及牙根推至患者的咽及软腭部。（4）及时用吸引器吸出患者口内各类分泌物、异物及拔除的患牙和牙根。（5）应严密观察患者的面部表情，若发现患者可能出现突然的呛咳，及时将手术器械移出。（6）除非患者的内科医师建议，否则尽量在手术过程中不给患者使用氧气。

　　1.1.3慢阻肺患者拔牙出现风险的处理方法

　　（1）若术中患者突然出现咳嗽、胸闷、气短等症状时，应立即停止手术，安抚患者情绪，同时湿化气道（雾化吸入），持续监测患者的血氧饱和度，待患者症状稳定后再进行操作。（2）及时清理患者口内及呼吸道的分泌物，可在吸痰器吸痰前和吸痰后持续1~5min的高浓度低流量吸氧。（3）对症状持续加重的患者给予呼吸机治疗。

　　1.2肺结核患者拔牙的风险及防治

　　肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，主要经飞沫传播。临床上分为进展、好转和稳定3期，进展或好转期均属活动性肺结核，稳定期为非活动性肺结核。肺结核患者通常表现为低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦及不同程度的咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状。

　　1.2.1肺结核患者拔牙可能存在的风险

　　（1）活动性肺结核患者拔牙时结核分枝杆菌可通过拔牙创口进入血循环；再加之拔牙操作时，患者紧张、恐惧、疼痛等引起的应激反应会增加血管通透性，导致结核分枝杆菌随血液传播到全身其他器官。（2）患者使用的抗结核药物可使其产生精神兴奋、眩晕等症状。（3）抗结核药可引起不同程度的肝脏损伤，进而引起患者凝血因子合成障碍，最终导致拔牙后出血。（4）肺结核患者和医护人员之间有交叉感染的风险。

　　1.2.2肺结核患者拔牙风险的预防

　　1.2.2.1术前

　　（1）仔细了解患者肺结核严重程度及分期，尽量避免在活动期进行手术。（2）因结核病患者常午后发热，故最好上午进行手术。（3）通过病史及检查了解患者肝脏的损伤程度及凝血状况，根据具体情况制定预防术后出血的方案。

　　1.2.2.2术中

　　（1）在治疗过程中，应对治疗区域进行一定范围的隔离，同时医护人员在与患者接触过程中应佩戴口罩，做好防护。（2）尽量采用微创的方法，并使患者在舒适无痛放松情况下进行手术，避免结核分枝杆菌通过血液向远处传播。

　　1.2.2.3术后

　　椅位、器械要及时消毒清洗。

　　1.2.3肺结核患者拔牙出现风险的处理方法

　　若在手术操作过程中患者出现不适症状，应及时停止操作，对症处理，待症状缓解后再进行手术。

　　1.3哮喘患者拔牙的风险及防治

　　哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，主要表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状。剧烈运动、气候变化、吸入冷空气、精神因素等多种非特异性刺激均可诱导哮喘发作。

　　1.3.1哮喘患者拔牙可能存在的风险

　　（1）患者精神紧张、操作刺激等因素均可诱导哮喘的发作，严重者可能引起窒息。（2）患者术中突发的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状可导致器械误伤邻近组织。（3）某些哮喘患者可能对非甾体类抗炎药物过敏，若使用该类药物，可能诱发哮喘，甚至导致致命性的窒息。（4）哮喘患者长期使用类固醇类药物，长时间手术操作可引起患者出现类固醇药物血药浓度不足的症状（如哮喘）；同时，长期使用该药物可增加患者术后感染的风险。

　　1.3.2哮喘患者拔牙风险的预防

　　1.3.2.1术前

　　（1）仔细询问患者哮喘发病诱因、发病频率、严重程度以及治疗性药物的使用和药效等问题；嘱患者备好常规用药。（2）若患者有呼吸道感染或喘鸣，应预防性行抗感染治疗并预备好治疗哮喘的喷雾剂。（3）对阿司匹林等非甾体类抗炎药过敏的患者，禁止使用该类药物。（4）应预防性使用支气管扩张喷雾剂。

　　1.3.2.2术中

　　（1）术中最好使用笑气麻醉等镇静技术缓解患者焦虑、紧张的情绪。（2）术中应备好缓解哮喘的药物，如β受体激动剂、注射用肾上腺素和茶碱。（3）持续监测患者的血氧饱和度。（4）及时吸出患者口腔及呼吸道内分泌物。（5）尽量避免刺激患者软腭及咽腔。

　　1.3.2.3术后

　　长期服用类固醇类药物的患者，术后应常规给予抗菌药物预防感染。

　　1.3.3哮喘患者拔牙出现风险的处理方法

　　术中若患者突发哮喘，应及时停止操作，给患者使用β受体激动剂、注射用肾上腺素或茶碱等备用药物，同时调整椅位使患者尽量成端坐体位，并打开气道，及时吸痰，迅速建立静脉通道，持续监测患者的血氧饱和度，必要时给予吸氧处理。

　　2.免疫系统疾病患者拔牙风险及防治

　　免疫系统保护着人体免受外来细菌和病毒的侵害。当免疫系统功能紊乱时，会导致全身其他系统和器官遭到损害，甚至危及生命。此类患者拔牙时应注意风险评估及防治。

　　2.1艾滋病患者拔牙的风险及防治

　　艾滋病由感染人类免疫缺陷性病毒（HIV）引起。HIV主要导致人体免疫功能降低或丧失，从而易于感染各种疾病。

　　2.1.1艾滋病患者拔牙可能存在的风险

　　（1）HIV病毒可通过破损的皮肤传染医务人员。（2）艾滋病患者服用的治疗药物可导致利多卡因在血液中浓度增加，易引起患者出现药物中毒反应。（3）部分艾滋病患者吸毒，在治疗期间可能会出现镇痛不全；另外，因吸毒的戒断反应也可能会误伤医护人员。（4）艾滋病患者拔牙术后出现疼痛、出血、局部感染和愈合延迟等并发症的风险均增高，并且预防性使用抗菌药物效果不佳。

　　2.1.2艾滋病患者拔牙风险的预防

　　2.1.2.1术前

　　（1）仔细询问患者艾滋病病因、分期情况、感染情况、病情严重程度等。（2）应询问患者感染途径，是否吸毒。（3）如患者有鹅口疮等口腔感染时，最好控制感染后再行手术。（4）围手术期应预防性使用抗菌药物。

　　2.1.2.2术中

　　（1）应有高度的自我保护意识，要佩戴乳胶手套、眼罩、面罩、穿隔离衣，避免与艾滋病患者的血液或体液直接接触；注意气溶胶污染，尽量避免皮肤有伤口的医护人员进行手术操作。（2）尽量不选用利多卡因进行局部麻醉。（3）在术中操作时要有隔离区域，避免因患者的血液和水雾传播而造成诊室内交叉感染。（4）艾滋病患者常出现免疫功能低下，因此手术时尽量选用无菌、微创方法。

　　2.1.2.3术后

　　（1）注意机头、器械、工作台消毒，严格执行各项消毒灭菌程序。（2）HIV病毒可能导致患者术后拔牙创的愈合延迟，因此术后应定期观察拔牙创的愈合情况。

　　2.1.3艾滋病患者拔牙出现风险的处理方法

　　（1）在拔牙过程中患者出现咳嗽、气促、呼吸困难等症状时，应及时停止操作，调整椅位，给患者吸氧，同时进行心电监护。（2）艾滋病患者可同时伴发肝炎、血小板减少等病症，易导致术后出血，应制定防止术后出血的相关措施。（3）如医务人员操作时出现自身的意外损伤，应立即用肥皂水和清水清洗损伤的皮肤；在当日、6周、3个月和6个月进行血清HIV抗体检测，若检测结果为阳性，应尽快进行治疗。

　　2.2类风湿关节炎患者拔牙的风险及防治

　　类风湿关节炎是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。主要出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失；血管、心脏、胃肠道等其他器官可同时受累。治疗类风湿关节炎的药物为抗风湿药、糖皮质激素、非甾体类抗炎药等。

　　2.2.1类风湿关节炎患者拔牙可能存在的风险

　　（1）接受免疫抑制剂治疗的患者，因骨髓抑制，术后会增加出血及感染风险。（2）长期使用阿司匹林和解热镇痛抗炎药的患者，可增加出血倾向。（3）类风湿关节炎患者常表现为关节炎和关节功能障碍，有些患者难以在椅位上长时间保持手术体位。

　　2.2.2类风湿关节炎患者拔牙风险的预防

　　2.2.2.1术前

　　（1）仔细了解患者病史及所用治疗药物的情况。（2）围手术期应预防性使用止疼药和抗菌药物。

　　2.2.2.2术中

　　治疗过程中应尽量满足患者相对舒适的手术体位，尽量缩短手术时间。

　　2.2.3类风湿关节炎患者拔牙出现风险的处理方法

　　（1）若患者在治疗过程中因时间较长而无法耐受手术时，需暂停操作，待患者感觉良好后继续操作。（2）术后若发生感染应及时处理。

　　2.3系统性红斑狼疮患者拔牙的风险及防治

　　系统性红斑狼疮是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病，主要表现为皮疹、胸腔积液、关节痛、尿蛋白、血尿、肾衰竭、心包炎、气促、腹痛、白细胞和血小板减少、动脉和静脉血栓形成等。治疗药物主要为糖皮质激素、免疫抑制剂等。

　　2.3.1系统性红斑狼疮患者拔牙可能存在的风险

　　（1）活动性系统性红斑狼疮患者常因发生血红蛋白下降、白细胞减少而增加术后出血、感染风险；接受糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的患者常伴发感染症状。（2）系统性红斑狼疮患者口腔内常发生溃疡，因张口困难或操作时误触溃疡会导致患者疼痛而造成误伤。（3）部分系统性红斑狼疮患者可能出现气促、干咳等肺功能障碍，各种刺激可导致术中突发严重的呼吸道症状。（4）少数系统性红斑狼疮患者会出现癫痫、认知功能减退、急性意识错乱等神经系统病变，导致手术无法正常进行。

　　2.3.2系统性红斑狼疮患者拔牙风险的预防

　　2.3.2.1术前

　　（1）仔细了解患者系统性红斑狼疮病史，所处疾病分期，是否有因系统性红斑狼疮导致的其他全身系统病变，所用治疗药物的情况。（2）围手术期应预防性使用止疼药和抗菌药物。

　　2.3.2.2术中

　　（1）操作时应使用开口垫，以便患者突发精神疾患时及时取出口腔内的操作器械。（2）应采用无痛、微创、舒适的方法进行操作，避免因各种刺激诱发患者疼痛和精神疾病发作。（3）若伴发有呼吸系统疾患，参见上述“呼吸系统疾病患者拔牙的风险及防治”中的阐述。（4）备好控制精神疾病发作的药物。

　　2.3.2.3术后

　　制定防止术后感染、出血的相关措施。

　　2.3.3系统性红斑狼疮患者拔牙出现风险的处理方法

　　（1）出现呼吸系统疾病症状时，参见上述“呼吸系统疾病患者拔牙的风险及防治”中的阐述。（2）术中患者若突发精神系统疾病，应立即停止操作，安抚镇静患者。