经皮穿刺球囊压迫术治疗三叉神经痛的研究进展

　　三叉神经痛（TN）是功能神经外科常见的疾病之一，患有三叉神经痛的患者普遍表明，生活在对不可预知的疼痛发作的恐惧中，严重影响了他们的生活质量。最近研究表明，三叉神经痛是最常见的面部疼痛类型，在面部疼痛综合征中，总的TN年发病率在12.6/10万～27/10万之间保持不变。不同性别患者，TN的年发病率不同，且发病率随着年龄的增长而增加。

　　国际头痛协会制订的严格的三叉神经痛的诊断临床标准，根据这些标准，当至少3次单侧面部疼痛发作时，可以作出三叉神经痛的诊断，满足以下标准：（1）发生在三叉神经的一个或多个分支，没有超过三叉神经分配的区域；（2）至少有以下4个特征中的3个特征的疼痛：①阵发性发作却反复发作，持续时间1s到2min；②严重程度；③电击，如射击、刺伤或锋利的性质；④因对脸部无害的刺激引起。

　　最近提出了1种新的分类方案，将面部疼痛分为几个不同的类别：1型（以前称为经典或典型的三叉神经痛），是一种原发性阵发性疼痛，具有上述报告的临床特征，持续数秒，发作之间无疼痛间隔；2型：有50%以上时间疼痛、跳动或灼伤的特发性三叉神经面部疼痛，本质上是恒定的（持续的背景疼痛是最重要的属性），伴有轻微的急性发作性疼痛。

　　Lee等的研究表明，28.8%的1型TN患者没有神经血管压迫，且术后有一定复发率及并发症。在近30年的临床实践观察中，Cheng等得出经皮穿刺球囊压迫术仍然是安全、简单、有效的且是治疗难治性三叉神经痛的首选手术方式。

　　1.PBC的发展历史

　　20世纪80年代，Mullan等首次提出经皮穿刺球囊压迫三叉神经半月节治疗三叉神经痛的想法，并于1983年首次实施，实施后被许多神经外科医生认可，认为其能安全且快速的治疗TN。随后有学者逐渐研究出经皮穿刺半月神经节甘油注射阻滞等其他副作用相对较小的手术方式。机械压迫三叉神经治疗三叉神经痛的概念在1955年曾得到Shelden等的支持，Shelden认为通过硬膜外卵圆孔入路进行三叉神经减压治疗的机制更多地是与手术过程中对神经的操作和压迫有关，而与实际减压的部分关系不大。

　　在王昊等的不断临床观察中，最终提出PBC的术式。经皮穿刺球囊压迫治疗机制的研究表明，球囊压迫靶向中、大髓鞘疼痛纤维，而经皮射频根切断靶向小髓鞘和无髓鞘纤维。在经典的三叉神经痛中，大纤维引起的疼痛被认为是重要原因，起着非常重要的作用，因此球囊压迫较射频消融是一种更合适的技术。此外，角膜反射的传入纤维由小的三叉神经感觉纤维传导，所以球囊压迫引起医源性角膜反射损失的风险相对于射频根切开术降低，因为其保留的纤维较少。

　　所以，PBC在避免开颅的情况下采用了一种更为稳定且有效的神经损伤机制，很大程度上避免了严重并发症的发生，是治疗难治性特发性三叉神经痛的一种临床有效和经济有效的方法。

　　2.PBC术式治疗三叉神经痛并发症的分析

　　PBC术后常见并发症有面部麻木、咬肌无力、感觉障碍、痛性感觉缺失、角膜感觉缺失、复视、单纯疱疹、三叉神经抑制反应等，还有其他少见的并发症，如动眼神经或滑车神经麻痹、无菌性脑膜炎等。最常见的并发症是面部麻木和咬肌无力。

　　2.1面部感觉障碍或感觉麻木

　　PBC术后大多数患者都会出现某种形式的感觉减退或是感觉异常，Skirving等曾发表的文献中指出，496例患者中89%发生术后面部麻木；在Stomal-Slowińska等的报道中，超过90%的患者在PBC术后出现面部麻木，这可能与术中球囊压迫的时间和球囊压力的大小有关，多个研究表明减少压迫的时间会大大降低面部感觉障碍的发生。此症状一般都比较轻微，术后1～2年时间内会逐渐好转。虽然此并发症发生率高，但经大量调查，大部分患者均能忍受这种不适，相对于其他术式的并发症，这个并发症更可以被接受。

　　2.2咬肌无力

　　咬肌无力是PBC术后另一种最常见并发症之一。三叉神经支配咀嚼肌的运动神经纤维由三叉神经特殊内脏运动纤维构成，经三叉神经中脑核换元后传导咬肌的运动神经冲动。PBC术中常常采用14号穿刺针，手术通过卵圆孔时，容易机械性损伤三叉神经下颌支，故术后会出现不同程度的同侧咬肌肌力减弱或者无力。虽此并发症发生率亦较高，但2～3个月在无特殊处理的情况下会逐渐好转。

　　2.3单纯疱疹

　　三叉神经痛术后单纯疱疹（HS）的发生，目前，人们认为是潜伏的单纯疱疹病毒（HSV）在术后再激活而导致。1905年，Cushing发表的一个手术报告中第一次提出HSV在TN手术治疗后的再活化导致的单纯疱疹的发生。在MVD或其他类型的TN手术后可能发生激活休眠的HSV，这个现象突出显示出了三叉神经节神经元功能的改变。历史研究表明，对三叉神经根的轻微刺激或不明显的受损足以激活人体内潜伏的HSV。

　　TN手术引起的神经节神经元功能改变会改变中枢神经系统的疼痛传递，从而改变了通过中枢神经系统的神经节神经肽传递，有效的TN手术后也会导致HSV再活化，进一步突出表明三叉神经半月节神经元损伤可以解释神经外科治疗本身的有效性。根据学者们的研究经验，与MVD治疗比较，HS在PBC治疗后更容易发生。

　　与其他TN手术相关的并发症，HS通常是一个暂时的问题，所以目前它的实际发病率仍不太清楚，而且发生率可能被低估，因为它的发生往往是短暂的，且通常出现在术后几天，那时候有些患者已出院。阿昔洛韦在一项高影响随机试验中被认为可以控制单纯疱疹的发生和复发，但通常核苷抗病毒药物现在被广泛用于缓解HSV的症状和使病变快速消失。在英国和美国批准用于治疗HSV的核苷抗病毒药物包括阿昔洛韦、喷昔洛韦、缬昔洛韦和泛昔洛韦。临床上虽然缺乏有力证据，但也应该考虑预防性抗病毒治疗。

　　2.4三叉神经抑制反应

　　PBC术中，血压突然升高、心动过速、心动过缓、血压突然下降等血流动力学变化是常见的术中并发症，具体临床表现为窦性心率减慢，最终发展为心脏骤停，或者无心率减慢的过程心脏直接停跳，伴或不伴低血压、呼吸暂停、胃肠道蠕动增加等症状。目前，三叉神经抑制反应的具体机制尚不明确，现代理论认为可能与三叉神经的感觉神经纤维和脑干网状结构中的中间神经元纤维以及迷走神经运动纤维有关。

　　三叉神经抑制反应是PBC治疗TN过程中经常见到的现象，采取适当的预防和治疗措施，一般不影响治疗过程。当穿刺针进入卵圆孔和球囊扩张时，三叉神经抑制反应容易发生，此时应立即停止操作，去除诱因后症状可自行缓解，静脉使用阿托品来预防和治疗这种迷走神经的心脏抑制作用更加有效。

　　总之，发生三叉神经抑制反应时情况较为凶险，神经外科医师和麻醉师必须充分意识到这种可能的心脏抑制反应并做好相应准备。

　　2.5复视

　　由于手术操作位于海绵窦侧壁的解剖位置，且卵圆孔与颅底相通，PBC术中容易损伤外展神经。因此，当术中影像显示向鞍底方向的扩张超过预期时，应放弃球囊扩张。若球囊由“梨形”变为“沙漏型”或其他形状时，球囊的后端可进入颅后窝压迫相应神经引起复视或眼球运动障碍。尽管如此，复视是短暂的，研究显示在数周或数月内完全或接近完全正常。为防止此类并发症的发生，术中仍应该高度重视球囊的形状及压迫的位置。

　　2.6出血性并发症

　　此类并发症并不常见，但是一经发生后果却十分严重。PBC术中若穿刺方向有误，刺入颈内动脉时，可发生大出血；若穿刺针过深或球囊导管过深或针头尖锐时，则可能发生蛛网膜下腔出血。一旦发生，应立刻停止操作行相应处理。因为此类并发症凶险，故术者术前和术中应高度关注影像学资料来尽可能地避免大出血的发生。

　　3.PBC术式的研究进展

　　三叉神经及其分支、Meckel腔（meckel cave，MC）以及三叉神经半月神经节（gasserian ganglion，GG）在颅内复杂的解剖关系，使PBC术式成为一个非常精细的手术方式。

　　整个PBC术式的操作与Mullan的操作原则一致，主要包括3个连续的阶段，每个阶段都有特定的步骤：①卵圆孔（foramen ovale，FO）的定位；②MC的导管导入；③神经节的压迫。每一步都需仔细精致的完成才能达到预期的效果。

　　3.1卵圆孔的定位及角度的确定

　　一般神经外科医师会在唇裂外侧2.5 cm处进针，在C臂或介入下成像，理想的状态是使进入卵圆孔位于下颌支的内侧。有学者研究，以下步骤会使手术更加安全：首先在平行于眶底面（OM）的后前向（PA）投影中观察穿刺针要通过的轨道。从这个位置，将C臂在矢状面旋转20°～45°，沿着岩骨嵴边缘的尾端位移，直到它位于上颌窦的水平。然后，在轴平面内倾斜地向患侧旋转10°～25°，直到岩骨嵴的投影线位于上颌窦下方和下颌上方。

　　整个过程通过观察颞骨乳突空气的运动，从而进行追踪。最后，在矢状面上来回缓慢地再次旋转C形臂，直到识别出FO。确定好FO的位置以后，必须再选择正确的角度来进行下一步。GG及其三角丛是一个高度扁平的结构，靠近岩骨前表面，因此，穿刺针若想纵向穿透神经节，必须沿着与此表面平行的路径，且不得偏离此方向。但是，岩骨前表面相对于OM平面的倾斜度是非常可变的。尸检显示，要进入扁平的神经节及其后面的神经根，针的角度应保持在较低的位置，尽可能高地穿刺进入脸颊的皮肤。

　　应该注意的是，FO的外侧1/3是一条直接进入中颅窝的通道，是进入颞叶的通道，因此，建议增加C臂倾斜度，使FO与冠状突的投影相邻，且应在卵圆孔的中间位置穿透。卵圆孔的周围解剖结构及其复杂，前内侧是眶下裂、外侧是棘孔、后面是颈静脉孔，各孔之间走行的都是颅内重要的血管神经，若卵圆孔位置确定不好，极有可能损伤上述结构造成相应并发症严重者威胁生命，故卵圆孔的定位和角度的确定是最重要的一个阶段。

　　3.2MC的导管导入

　　确定好适当的位置和角度后，用针沿着套管的预定路径向脸颊注射10mL0.5%利多卡因（不含肾上腺素），这种注射通过在翼状外侧板和下颌骨髁之间形成黏膜下“通道”，最大限度地减少了套管在口腔内穿透的机会。随后，将插管往前移，直至颞下窝。在岩骨嵴的上缘位置将导管引导至卵圆孔的中心。多数术者表示进入MC前通常会遇到轻微的阻力。此时需再次检查横向投影，确认导管尖端位于斜坡和岩骨嵴的交界处。然后用造影剂慢慢地给球囊充气。当球囊被填满时，会呈类似的球形，继续充气，最终会呈现“梨状”的外观。

　　3.3神经节的压迫

　　这个步骤被认为是影响PBC手术效果的关键步骤，主要包括球囊压迫的时间、球囊的位置、球囊的形状、球囊的压力与容积等。球囊形状：大多数神经外科医生认为，X线下呈现的“梨形”被认为是球囊最好的形状，是手术成功的标志。但是，球囊的形状并不是外科医生可以完全主观控制的，所以不是所有患者都能达到满意的形状。球囊位置及形状不理想，可损伤周围脑组织，所以应警惕，特别是警惕“圆柱形”或“体外”形状的球囊形状，因为这样的形状代表了导管不在MC中。在这些不理想的形状中，可以将球囊充气至最大容量，并稍微抽出导管，直到呈常规“梨形”为止。

　　球囊容积：最初Mullan等的文献中指出，球囊充盈容积为0.5～1.0mL，球囊充盈容积越大，对三叉神经半月节的压力也就越大。因为MC大小是因人而异，不是一成不变的，故填充的体积与MC内获得的压力之间没有明确的相关性。因此，有效压缩的主要标准不是球囊的容积和压力而是球囊的形状，这些问题的前提均是球囊位于MC内。压迫时间：应翔等的文献指出，早期临床上观察到球囊压迫时间超过10min，术后患者即可出现面部感觉障碍的并发症。

　　后期有学者认为一旦达到合适的梨形，60s就足以产生良好的功能性效果，同时可避免面部感觉障碍的发生。但是对于球囊压迫时间，国内外目前无统一规定，俞文华等多倾向于压迫3min左右。总之，为求控制疼痛和减少术后并发症的平衡，仍需继续研究球囊形态满意时的球囊最佳容积、压力以及压迫时间。

　　4.结论

　　TN的理想治疗应该充分考虑到术后复发、并发症的发生及患者的花费、感受等方面。PBC术式治疗MC已取得一定的疗效，其更适合于多发性硬化性TN、老年性TN及复发性TN。此术式操作虽简单，但仍要注意操作中的细节，在充分压迫缓解疼痛的同时减少并发症的发生。实际临床工作中，医师仍要根据患者的实际情况选择合适的术式来缓解病痛，达到最好的效果。