1 资料与方法
1.1 一般资料 本文收集我院2009年7月至2011年7月的70例患者，男42例，女28例，年龄16-70岁。其中胸壁疾病15例，胸膜疾病30例，肺部疾病15例，纵膈疾病10例。对这组患者进行各种影像学综合分析，经过超声引导下穿刺取活检及手术病理证实，超声诊断符合率达83%。
1.2 仪器与方法 仪器是EUB-6500型多普勒彩色超声诊断仪，一般采用线阵或凸阵探头，探头频率通常是3.5MHz至5.0MHz，近体表的病变采用8MHz至12MHz的频率。根据胸部X光片或CT所示病变的部位，寻找合适的声窗，胸壁、胸水探查宜取坐位，肺及胸膜的病变扫查时应注意对比呼吸时的声像图改变及病灶的移动情况，纵膈病变应取仰卧位或左侧卧位，在胸骨上窝、剑突下、胸骨两侧进行扫查，需要穿刺活检或留取导管抽液者，需准备所需备品，必要时请临床医师协助。
2 胸部疾病的声像图特点
2.1 胸壁疾病 胸壁疾病常见于胸壁炎症，胸壁结核，胸壁肿瘤等。胸壁炎症肿块的声像图可显示无回声或低回声，内部回声不均匀，边界欠清晰。胸壁结核：病变早期较小，限于肋间组织内，呈椭圆形，干酪坏死后出现无回声区，逐渐增大，沿肋间呈梭形并钙化，晚期脓肿侵蚀肋骨时，可见骨质有不规则变薄，回声中断或消失，脓肿向胸壁深层及胸内波及时，在胸膜外形成无回声，日久胸膜发生钙化，脓腔深层钙化区呈强回声。胸壁肿瘤显示为肿块自胸壁向内外隆起，有的凸向体表，表现为胸壁肿块，有的突向肺内，肿瘤形态，可呈不规则低回声，呼吸时实时超声探查肿块，不随含气肺组织移动。当周围型肺癌转移至胸壁时，胸膜回声中断，胸壁内有与肺部相连的组织，呼吸时两者同步运动。
2.2 胸膜疾病 胸水的回声可呈液性暗区，混合性暗区有分隔，混合性暗区无分隔三类，其中混合性回声多为脓胸，按积液性质胸腔积液可分为弥漫性积液，包裹性积液。超声检查胸腔积液的形态随呼吸改变或在病变内显示摆动的分隔时，是可抽出液体的可靠体征。本院报告在实时超声引导下对胸水的诊断性穿刺成功率达97%。胸膜增厚为平行于胸壁不规则增厚的线状中等回声，向内挤压含气肺组织。胸膜肿瘤，在增厚胸膜的基础上，可见多中心，大小不等低回声隆起，表面凹凸不平，较大的肿瘤内部回声不均匀，后方回声衰减，与胸膜边界不易分清，常伴有胸水。
2.3 肺部疾病 肺肿瘤回声大于5厘米者常表现为回声较强且不均匀；小于5厘米者回声低，无内部回声，不易鉴别其囊实性。肿瘤的边缘有时不规则，呈分叶状或出现切迹等。肺不张与肿瘤声像图不同，末稍侧的肺不张为均匀性的低回声，与肝实质回声相似，而中枢侧的肺不张在低回声区内有粗大的光斑、光条及伴随的斑状、条状无回声，这些是支气管和伴随的血管的声像。肺不张中的肿瘤回声强弱不一，肿瘤回声不均匀比肺不张更明显，且肿瘤内不含有囊性区域，如果是不完全性肺不张，呼吸时可有轮廓的变化，而肿瘤没有此改变。结核病变的回声表现有均匀的低回声，也有不均匀的强回声，内部可见散在光斑等。炎性团块呈均匀的低回声，边界清晰；囊肿的内部呈液性暗区，后方回声增强效应。
2.4 心包、纵隔疾病 心包腔积液为纵隔病变中最常见的一种疾病，由于细菌、结核、病毒、肿瘤、创伤、代谢障碍等均可引起此病。少量积液，取胸骨旁左室长轴切面，于房室沟处及左心室后壁之心外膜与壁层心包膜之间可出现0.5厘米左右的液性暗区；大量积液在心脏前、后及心尖部均为环形液性暗区包绕，厚度大于2厘米，超声难确定心包积液的性质，有时可作为提示性的诊断，如心包内为血凝块或纤维渗出物，有明显粘连时，液性暗区中出现相应增多的回声或带状回声，反复产生大量积液时以恶性多见。于胸骨上窝途径使用接触面较小的凸阵探头，选择适当的超声断面可显示纵隔内主要的大血管，观察纵膈淋巴结肿大。胸腺肿瘤声像为均匀的低回声，边界清晰、光滑；胸腺囊肿的回声低而均匀，边缘光滑、壁菲薄；畸胎瘤常呈混合回声，并多数伴有钙化；恶性淋巴瘤呈均匀的实质回声，病灶边界不清晰；纵隔淋巴结肿大呈分叶状实质回声，内部可有回声较强的分隔；神经鞘瘤为均匀的实质性回声。超声检查对纵隔病变的囊实性判断准确率较肺部高。
3 穿刺抽液及活检 近年来在超声引导下的穿刺抽液及留置导管放液的病例逐渐增加，恶性胸腔积液与结核性胸腔积液鉴别比较困难，定性诊断须慎重，特别是结核性胸腔积液与癌性胸腔积液的早期鉴别有时相当困难，临床上有20%-30%的患者采用常规的诊断方法不能明确胸腔积液的性质[1]；文献报道，测定胸腔积液中端粒酶的活性有助于二者的鉴别诊断，端粒酶活性测定的灵敏度为0.89,特异度为0.97[2]。超声引导下进行胸腔积液穿刺，极大地提高了穿刺的准确性和安全性。超声引导下穿刺胸壁及靠近胸壁的肺内病变，诊断率达80%左右；超声引导下穿刺是依据有声窗的部位进行的，所以可准确定位，选取穿刺点，避免盲目性提高成功率。
4 讨论 近年来，超声诊断在临床上的应用已相当普遍，可用于心脏、腹部、胸部等各方面。在胸部疾病的诊断中，超声多应用于以下几方面：胸壁病变，超声能显示病变的范围与周围组织的关系，内部回声及病变的软硬程度。胸膜腔积液，超声能显示胸膜腔积液和判断积液的多少，尤其对于合并胸膜肥厚的包裹性积液更有价值，可弥补X线检查的不足，超声诊断胸腔积液的准确性为93%，而X线为83%[3]，特别是，它可显示胸腔积液的内部结构，液体回声特征，病变范围及与临近组织的关系，具有简便、易行、准确的优点；少量胸腔积液，X线不易检出，而超声则能发现。肺内病变：超声能显示较大的和比较表浅的肺内良恶性肿瘤以及其他占位病变。由于超声对软组织结构的识别能力较强，因此非常适于鉴别含液性和实质性病变，有助于癌瘤、囊肿和炎症的鉴别。纵隔病变：有助于纵隔囊性和实性占位病变的鉴别。介入超声的应用：超声定位穿刺的成功率高达95-100%。超声引导经皮胸部占位病变的针吸细胞学检查和组织活检对于占位病变的定性诊断有较大价值。
超声诊断是一种非侵入性检查，对人体不造成损伤，又无痛苦，操作简便，可作动态观察，可重复进行检查，可显示体内组织器官的断层影像并可及时得知检查结果。超声检查与X线检查、CT、MRI、放射性核素扫描检查相互补充，极大地发展了对人体正常或病变的器官、组织的影像显示技术。超声检查还具有可连续进行动态观察的独特优异性能。但对于肺部疾病，由于肺组织含有气体，空气对超声波吸收系数大，仅次于骨质，超声检查的价值相对较小，肺部出现病变，如病变表面覆盖的空气层厚超过0.5cm，则由于气体的反射干扰，探查不到病变的回波。但如病变位于肺脏表面，则超声波可不受含气肺组织的干扰，对病变的诊断提供一定的资料。目前，超声检查在胸部疾病中主要用于查明胸膜腔有无积液、积液的量和判定积液的部位，有助于穿刺定位。纵隔区域大部分未被肺所遮盖，因而超声检查也可用于鉴别纵隔肿物，尤其是前纵隔肿物的囊性或实性，并可在超声引导下经皮细针穿刺活检，此外，随着内镜超声在临床中的广泛应用，进一步丰富了超声检查在胸部疾病中的应用价值，可用于食管良、恶性疾病的定位、定性诊断，明确纵隔内肿大淋巴结的情况，在食管癌及肺癌等分期中有一定的应用价值。而超声检查费用低廉，设备移动灵活，更是CT、MRI所不及的，可用于重症病人的床边检查；实时超声引导下穿刺抽液及活检如能获得满意的声窗，则操作安全易行，阳性诊断率高，并发症少；由于肺内气体对入超声波的反射及断层显像的局限性，超声检查对不易获得声窗的肺内病变难以显示清晰，超声检查对胸部疾病的诊断有较大限度，原因是含气的肺组织和胸部骨骼可以将入射的超声全反射故不可作为肺内疾病的首选检查方法。但超声检查无创伤、无辐射、简便快捷，对于胸部表浅部位的病变诊断有一定价值，可以弥补X线和CT的不足。介入超声在胸部的应用较广泛，如超声引导下经皮穿刺胸壁、胸膜、肺及纵隔占位性病变，进行组织活检及细胞学检查；对胸腔积液、脓胸和肺癌进行定位穿刺抽液、置管引流及注药治疗等。