胸腔积液的细胞学检查进展

积液是临床常见症状之一。正确鉴别积液的性质对疾病的诊治预后有重要意义。随着实验室诊断技术的提高，近年来胸腔积液的检测在细胞形态学、细胞染色体及免疫细胞化学等方面都有着较大的进展，为临床提供了更可靠的依据。本文对此作一简要综述。

　　一、沉渣涂片瑞吉氏染色　瑞吉氏染色能清楚地显示细胞浆成份和细胞核染色质结构，易于良恶性细胞的判别。

　　1.恶性细胞　见到典型恶性瘤细胞即可确诊为恶性胸液。王东钢^［1］报道该法瘤细胞检出率38.8％。若用脑脊液细胞玻片离心沉淀器收集细胞，由于细胞收集高达80.4％，故敏感性大大提高，阳性预测值达93.5％。李亚红^［2］报道积液送检量增至250ml，取新鲜下层积液离心涂片染色，瘤细胞首次检出率为83.3％，三次以上送检检出率达100％。我们通过对胸液标本（5～10ml）两次离心浓集细胞涂片瑞吉氏染色，先低倍镜扫描全片，遇有可疑细胞时再转油镜鉴定细胞性质，恶性细胞检出率达78％，特异性为94.3％^［3］。

　　2.血细胞粘附肿瘤细胞花环^［3］　在含恶性肿瘤细胞的胸腹水或心包积液的涂片中，将≥3个白细胞（淋巴、粒细胞、巨噬细胞）或红细胞粘附于瘤细胞胞浆边缘周围，形成花环样，称之为血细胞粘附肿瘤细胞花环。我室在查见恶性细胞的179例胸腹水涂片中，79例查见血细胞粘附肿瘤细胞花环，每份涂片约5～6cm2，平均花环数9.6±5.7个。追踪随访，有16例在首次查见血细胞粘附肿瘤细胞花环后的15～51天内病故。由此可见，血细胞粘附肿瘤细胞花环的出现可能提示部分肿瘤的恶性发展^［4］。

　　3.免疫岛　巨噬细胞与周围已转化和未转化的淋巴细胞的堆积团称为免疫岛。免疫岛可能是由于肿瘤抗原及病原微生物刺激机体免疫反应所致。在120例患者的胸腹液涂片中发现52例（43.3％）患者的胸腹液中存在免疫岛。结核和肿瘤患者，占77％。14例结核性胸腹液中11例查见免疫岛，每份涂片面积（2.0cm×2.5cm），平均免疫岛数59.6±12.8个；60例恶性胸腹液中29例查见免疫岛，每份涂片面积同上，平均免疫岛数39.2±18.9个^［3、5］。

　　4.其他　胸腹液涂片瑞吉氏染色镜检还可见到分叶核细胞包裹杆菌现象^［3］，提示细菌或结核杆菌感染；化脓性炎症所致胸水的中性粒细胞明显升高，并可见分叶核细胞噬菌现象；在并发真菌感染的胸水涂片中可见噬真菌细胞或分叶核细胞包裹真菌。若同时做抗酸染色、革兰氏染色及培养可进一步鉴定病原。

　　二、沉渣涂片细胞化学染色　王应^?［6］等对胸水中的瘤细胞进行多种化学染色，结果显示瘤细胞的过氧化物酶染色（ pOX）、苏丹黑 b染色（ sB）均呈阴性；而糖原染色（ pAS）、碱性磷酸酶染色（ aLP）、特异性脂酶染色（ aSD-CE）、非特异性脂酶染色（α-NAE）、酸性磷酸酶染色（ aCP）等呈不同程度的阳性反应。

　　三、荧光染色　用吖啶橙荧光染色，由于肿瘤细胞增生旺盛，细胞浆及核仁内有大量的 rNA，染色后呈桔红或火焰色荧光；细胞核中有大量的 dNA则呈黄绿色荧光。该法检测恶性胸水阳性率达78.3％，假阳性率14.3％^［7］。

　　四、核仁组成区嗜银蛋白染色（ agNOR）　陈丽珠^［8］等用 croker染色方法对150例胸腹水中的良恶性细胞进行分析，结果表明：良性组中的淋巴细胞、间皮细胞及非典型增生间皮细胞的 agNOR核颗粒均数都小于1.98个／细胞核，且87％的颗粒为规则小圆形，三种细胞间也无明显差异（ p＞0.05）。恶性组中瘤细胞 agNOR颗粒都超过4.98个／细胞核，82％以上的颗粒为不规则型及弥散型分布，与良性组比较有显著差异（ p＜0.05)小莉^［9］等以类似方法分析60例恶性胸腹水细胞和70例良性胸腹水细胞，前者细胞 agNOR颗粒数平均为每核4.35±2.18个，后者平均为1.80±0.79个，若以良性组 agNOR颗粒均值加一个标准差（即2.59）为判断良恶性的阈值，对恶性胸腹水诊断的敏感性为75％，特异性为86.5％。我室浆膜腔积液涂片的 agNOR颗粒分布形态分为四种：核仁型、核仁内型、聚集型及弥散型。 agNOR颗粒数，恶性细胞16.7±3.8个／核、异型间皮细胞6.9±3.5个／核、巨噬细胞2.1±0.8个／核，有明显差异， agNOR颗粒数高于上述文献。我们认为胸水 agNOR能提供淋巴细胞与小细胞型瘤细胞，以及非典型增生细胞与腺癌细胞的鉴别依据。该法也可在其他脱落细胞的检查中推广应用。

　　五、免疫细胞化学染色　可采用 aBC法^［10］，即亲和素-生物素复合物法（ avidin-BiotinCom-plex， aBC）。根据细胞的显色反应判断细胞表面或浆内是否有相应的瘤细胞抗原，如用癌胚抗原（ cEA）抗体检测腺癌细胞的 cEA表达，用甲胎蛋白（ aFP）抗体检测肝癌细胞的 aFP表达等。本法特异性高，可确定癌瘤细胞的来源及类型，但影响因素多。张素娟^［11］等用淋巴细胞分离液去除红细胞和血浆蛋白，减少了背景染色，利于结果观察和提高阳性检出率。 spehn^［12］报道用 berEP4抗体进行细胞免疫化学染色，59例细胞学阴性的胸液中，有34例染色阳性，16例被确诊；而良性细胞无假阳性反应。作者认为该染色为一高敏感性、高特异性的检测恶性瘤细胞的方法。

　　六、染色体检查　人体正常细胞染色体为二倍体（2n＝46）。瘤细胞由于异常增生，常出现超二倍体。文献^［13］报道有61.9％的恶性胸水有超二倍体；而结核性胸水中细胞核型为二倍体，也可出现少量亚二倍体，但极少超过5％。胸液也是细胞的良好培养基，若病理分裂像超过10％，对恶性胸液有一定诊断意义。我们^［3］对948例胸腹水染色体检查统计分析，222例有染色体异常，最后诊断恶性肿瘤者204例，阳性符合率91.9％。异常染色体为多倍体、内复制、超二倍体、亚二倍体、假二倍体和标志染色体等。

　　七、淋巴细胞亚群分析　可能是由于结核杆菌及其代谢产物的强抗原性刺激，结核性胸水中有大量 t淋巴细胞聚集，且 cD4＋／ cD8＋＞1，而肿瘤性胸液则比例倒置，但两组胸液中 cD8＋细胞的百分数无明显差异（ p＞0.05）^［14］。

　　八、流式细胞分析（ fCM）^［15］　 fCM可以大量快速地测定单个细胞的 dNA含量，80％的瘤细胞 dNA含量异常。 fCM可将正常二倍体细胞与瘤细胞区分开来。结合免疫荧光技术， fCM可用于瘤细胞抗原的测定；分析胸水中淋巴细胞的免疫表现型，发现淋巴细胞畸变的表型，从而获得淋巴瘤的诊断。由此， fCM不失为一个有前瞻的鉴别良恶性胸液的手段。

　　九、电镜检查　电镜由于其显示超微结构能力，对瘤细胞的性质或组织起源尤其是神经内分泌肿瘤、白血病和小圆细胞肿瘤的鉴别诊断具有决定作用^［16］。毛细胞白血病电镜下细胞表面有较多细长的胞浆突起，50％病例胞浆内出现核糖体板层复合体（ rLC），借此可确诊。神经内分泌肿瘤细胞电镜下找到神经内分泌颗粒，同时可根据颗粒形态变化给予分类。