血凝试验检查的影响因素分析

血凝试验是临床工作中常用的检测项目，血凝试验结果的准确性是指导临床正确治疗的保障。作为血凝功能异常的筛查试验，在出血性疾病的诊断、抗凝治疗监测，术前检查中具有重要作用，且应用广泛。由于凝血试验与一般的检验项目测定不同，其影响因素具有特殊性。当其启动因子被某些因素激活后，就会发生一系列连锁反应，导致检测结果的极大误差。因此，对于检验人员和临床医生掌握和了解影响血凝试验相关因素显得尤为重要。血凝试验的因素有以下几个方面。

1  血样的采集与处理

1.1  采血技术

1.1.1  患者应处于平静状态。因为情绪紧张，剧烈运动会激活或干扰血小板、凝血因子和纤溶酶原等成分。

1.1.2  患者应空腹。进餐后，血中的乳糜微粒等将对血凝试验结果造成干扰。

1.1.3  采血前不应拍打采血部位，必须顺利“一针见血”，避免混入组织液或发生溶血。因为组织液中会有丰富的因子Ⅲ，可激活外源性凝血途径，加速凝血酶源的消耗，使试验结果偏低。

1.1.4  压脉带不应扎的太紧，压迫时间不应过长。压力大及束缚时间过长可影响局部的浓缩和内皮细胞释放T-PA，后者可引起纤溶活动增强。

1.1.5  采血速度要适当，若太快易产生气泡，使纤溶蛋白原、因子V、因子Ⅲ变性。因此，建议使用定量真空采血管。

1.1.6  采血后要立即与抗凝剂混合，但不要用力震荡。NCCLS推荐使用带塞塑料或聚乙烯试管采血，因不带盖，血浆pH值升高，影响试验结果。

1.1.7  采血顺序对试验结果也有影响。朱忠勇报道［１］：PT血样采集顺序第二管、第三管与第一管比较差异有显著性(Ｐ＜0.01)，APTT的差异则无显著性(P＞0.05)。这可能与采血时压脉带压迫时间过长有关。因此，采多管血样时，血凝试验标本应取第一管。

1.2  标本运输、保存与处理  标本应随采随测，如需运输，标本应在室温下运送，因低温会损伤血小板活化因子使PT、APTT结果降低，血浆标本原则上应立即检测，血液一旦离体后即开始变化，随离体的时间不同凝血因子逐渐消耗，从而检测出的结果也不同。在原血浆管置室温2h测得的结果与立即测定的PT、APTT结果差异无显著性(P＞0.05)而分离出血浆的试管置室温2h所测结果与立即测定PT、APTT结果有明显差异(P＜0.01)［２］，因此，凝血试验应在室温保存4h内完成，不能完成4℃冰箱保存，24h内完成。-20℃保存标本需1周内完成，否则会对结果产生影响［３］。血液离心是凝血试验标本处理的关键步骤，离心的目的就是尽可能地除去血浆中的血小板，使标本成为乏血小板血浆，以便排除血小板数量和功能对试验的影响，有报道认为［４］标本离心的相对离心力RCF≥2000g，离心时间不少于15min为宜。

1.3  抗凝剂的选择  抗凝剂的选择对结果起着重要作用，根据ICSH及ICTH推荐0.019mol/L的枸橼酸钠，作为凝血因子检测的首选抗凝剂。因枸橼酸钠对Ⅴ、Ⅷ因子有一定的保护作用，因不受肝素影响还适用于接受肝素治疗的病人的监测。而草酸盐能与钙离子形成不溶性沉淀物，影响的光电终点。肝素可与AT-Ⅲ作用抑制凝血因子的反应，EDTA能抑制或干涉纤维蛋白凝块形成纤维蛋白原单体聚合，且对Ⅴ因子保护性差。

血液与抗凝剂的比例必须相当准确，应按9∶1比例混合，9份血液准确地讲是指9份红细胞压积正常血液中血浆的量而言，抗凝剂只对血浆起作用，如抗凝剂加入不准确和由于贫血或红细胞增多症血浆量的变化而引起抗凝剂在血浆中绝对含量改变，进而影响试验结果。因此在日常工作中要注意红细胞压积的变化，当HCT超出或低于正常范围时，应用计算公式随时调整抗凝剂的用量，以保证抗凝剂有血浆中的绝对含量不变［５］。公式：抗凝剂用量(ml)=0.00185×全血量(ml)×(1-HCT%)

2  试剂

2.1  试剂的选择  试剂的质量是确保结果可靠性的先决条件，试剂的选择一方面要根据所用检测的类型，另一方面要根据试验检测目的选择对其敏感的试剂。如APTT试验时所用的活化剂不同，对血内肝素狼疮抗凝物质及因子Ⅷ、Ⅸ缺乏症的敏感性也不同，所以要根据检测项目来选择不同活化剂的APTT试剂，为了试验结果便于比较和估计抗凝剂疗效或指导用药，最好选择INR报告方式，因此，选择试剂应标有ISI值，理论上ISI值越接近1.0越好，ISI值的高低决定INR的精度，也决定了试剂的质量［６］。

2.2  试剂的使用及保存

2.2.1  试剂在使用时应严格按说明书操作。试剂复溶剂一般为蒸馏水，注射用水及pH 6.0～7.0去离子水，如复溶剂pH值增高会使凝固时间延长，若水质混浊表明有污染或钙离子存在，含有保护剂抗生素抗体或其他添加剂的水，不能用于试剂的复溶剂。复溶剂后的试剂不能反复冻融，不用时应加盖并保存在2℃～8℃；所有试剂均应在有效期内使用。

2.2.2  试剂使用中要注意污染的问题，避免如试剂瓶盖错盖，造成交叉污染，用同一吸管或移液头造成试剂标本的交叉污染等。

3  操作的因素

试验操作技术对检验结果有很大的影响，即使很微小的变化也会造成试验结果的明显的变化。

3.1  首先要检查仪器电源、光源是否稳定，预热时间或温度设置是否正确。

3.2  检查所有试剂、缓冲液、标本是否合格，如有问题及时更换。

3.3  每次检测之前，应先检测参比血浆或血浆以确保检测结果的准确性。

3.4  加试剂时要防止气泡产生，无论是透射光还是散射光测定，防止气泡产生是保证结果准确性的前提，有气泡时凝血时间会假性延长。

3.5  在加样过程中除保证样品量的准确外，还应保持加样器与反应杯垂直，加样动作要稳、准、快，既要让感应器充分接触，又不能停顿时间过长。测定过程中应保持反应杯的清洁，防止外异物掉入比色杯。

4  药物与疾病因素

某些药物本身就具有影响凝血机制的功能或是有协同抗凝作用，如水合氯醛、阿司匹林、保泰松、氯贝丁酯、吲哚美辛等可使口服抗凝药物在血液中浓度明显增高。有资料表明［７］，大剂量使用青霉素，当血浆青霉素浓度达5000u/ml时PT、APTT明显延长，且随药物浓度的增加而时间延长；头孢哌酮具有甲硫甲唑环的侧链与前凝血酶原相仿；羧酶可错误地与抗生素结合而导致凝血酶原的形成减少，干扰肝脏中VK的代谢，导致低凝血酶血症［８］。肝素、华法林、双香豆素、低分子右旋糖酐等可抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变为纤维蛋白，阻止血小板的粘附和聚集，使血浆中抗凝物质含量增多，影响凝血试验，使凝固时间延长。

除药物对凝血试验结果的影响之外，很多疾病的因素也对结果有很大的影响。如DIC时，由于凝血因子的大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用，使PT延长。但在DIC早期，病人血液处于高凝状态，PT缩短。此时分析血凝结果一定要结合患者病情进展程度。各种疾病导致溶血、黄疸脂血、红细胞含有磷脂，能缩短APTT的值。当HCT＞50%时血浆中抗凝剂浓度增高，APTT假性延长；相反，HTC＜20%时APTT假性缩短，应适当调整凝剂用量可减少影响。各种原因引起的出血倾向，不能仅依靠血凝分析判断作为诊断指标，因为血凝分析受的影响因素太多太杂，应结合血小板计数、3P试验等共同作为诊断指标。

高血压或急性呼吸窘迫综合征等疾病时，血管因缺氧和硬化发生，肿胀损伤，激活内外凝血途径，导致凝血功能显著增强，继而引起一系列敏感指标的改变［９，１０］。

除上述分析的影响因素外，季节变化以及因素等都对凝血实验有影响，如茶叶中的茶多酚，桔汁中的枸橼酸盐，海带中的藻酸双酯钠等都有抗凝作用。

由此可见，血凝试验的结果受多方面因素的影响，只有掌握和了解这些，才能尽可能避免不利因素的干扰和错误的解释，才能真正给临床以帮助。