钙负荷与透析患者预后

　　钙、磷、甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTtl) 代谢紊乱是终末期肾脏病透析患者最常见的一组临床症候群，目前认识到其代谢紊乱和纠正紊乱的治疗过程都可能导致心血管钙化和全因死亡率增高，合理治疗、避免心血管钙化非常重要。

　　 钙在机体的代谢

　　维持性血液透析(maintenance hemodialysiS，MHD) 患者比健康人更容易导致钙磷代谢紊乱，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD) 导致的长期低钙、高磷刺激PTH升高，导致骨溶解，进而诱发高钙血症,加重钙负荷。

　　 一项多中心横断面研究1814例CKD患者， 分析血清钙、磷、全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH) 和维生素D异常的发生率，结果高钙负荷比例较高，而低钙血症并不常见。新加入透析的患者血管钙化发生率已高达约65％，主要与肾性骨病共存，尤其更多见于高、低转运型骨病患者。

　　血清钙>2.6mmol/L诊断为高钙血症,如果能够测定游离钙,对高钙血症诊断更为有利。此外24h尿钙>250mg(女性) 和300mg(男性)诊断高钙血症并有高钙负荷。正常人静脉输钙后，血钙浓度增高，PTH减少，此为钙负荷试验。

　　但对于CKD并发继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary Hyperparathyroidism， SHPT) 患者血钙对PTH的负反馈障碍，钙负荷后PTH并不下降或轻度下降，正常人明显下降，甚至抑制到0。CKD3期以后尿液排钙减少，更容易发生高钙负荷，导致心血管钙化。

　　 负荷对机体的影响

　　消化系统：

　　高钙血症患者有消化不良、纳差、 恶心、呕吐及便秘等症状，可伴有复发性消化性溃疡，摘除甲状旁腺腺瘤后可痊愈。此外，5％～10％患者有急、慢性胰腺炎发作。

　　肌肉系统：

　　表现为肌无力、近端肌肉疼痛、萎缩， 肌肉活检呈非特异性改变。高钙血症易沉着于血管壁、角膜、结合膜、鼓膜、关节周围和软骨，分别引起肌肉萎缩、角膜病、红眼综合征、听力减退和关节功能障碍等。

　　神经精神系统：

　　当血钙达3～4mmol/L时有神经衰弱症状，达4mmol/L时呈精神病症状,出现谵妄、 精神错乱， 接近5mmol/L时昏迷不醒。少数有头痛、脑卒中、锥体外系病变、麻痹，可能与颅内钙化有关。

　　心血管系统：

　　高钙血痖使血管平滑肌收缩、血管硬化， 形成高血压、心内膜及心肌钙化，全身血液循环受阻。此外，钙离子可激活凝血因子发生广泛性血栓形成。

　　 何控制钙负荷？

　　低钙透析液透析；

　　对于已经发生血管钙化的患者，KDIGO指南建议不选择含钙的磷结合剂，最好用非钙磷结合剂降血磷；

　　敏感受体激动剂可以降低血钙；

　　双磷酸盐可以升高血磷，使钙盐沉积在骨内而引起血钙降低；

　　降钙素可抑制骨的重吸收，促进尿钙排泄，从而

　　使血钙降低。

　　甲状旁腺切除术能够显著纠正甲状旁腺功能亢进， 迅速改善钙、磷代谢紊乱，降低患者血管钙化进展，但是也有报告术后PTH过低加重血管钙化的病例。

　　综上所述，MHD患者不论PTH高或低水平， 都容易诱发高钙负荷，导致心血管钙化的发生，最终影响生存质量。选择恰当的透析液钙浓度，依据血管钙化程度选择含钙或者非钙磷结合剂，避免应用非选择性维生素D受体激动剂，应用钙敏感受体激动剂治疗SHPT，伴有严重SHPT须及时做PTX都是防治高钙负荷， 避免心血管钙化的有效临床手段。