江利冰 蒋守银 编译
浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科
Br J Haematol. 2015 Sep;170(6):788-803.
注：本文所指的大出血定义为出血所致心率>110次/分和/或收缩压<90mmHg。不采用传统的定义方法是因为后者在急诊情况下难以运用（24h丢失一倍血容量；3h丢失50%血容量；或失血速度在150ml/min）
识别并启动大出血处理方案
一线岗位的医生、护士、助产人员都需要经过培训以能早期识别大出血，知晓何时启动大出血处理方案，并采取快速、恰当的措施（1D）
1. 组织
1.1. 医院必须建立自身的大出血处理方案（需适合特定临床领域，如消化道/产科/外科等大出血）（1D）
1.2. 所有的医、护、检验、后勤人员必须清楚知道在哪些相应区域可以找到大出血处理方案，熟悉其内容，医院需对上述人员进行培训和定期演练以便于强化认识（1D）
1.3. 大出血处理方案启动后，必须有一个清晰的联络所有相关团队成员的机制，同时由指定组长协调进一步的处理措施（1D）
1.4. 组长需要指定一名成员负责与输血化验人员进行联系，组长还应在整个大出血处理过程中运筹帷幄，确保处理的顺畅性（1D）
2. 输血
2.1. 医院必须确保致命性出血者能容易拿到红细胞，包括紧急使用O型血以及输血实验室快速提供所需血型的红细胞（1C）
2.2. 紧急输入O型血之前必须留取标记无误的血标本（1C）
2.3. 目前没有证据一定要输注新鲜红细胞（相对于储存时间>7d）（2B）
2.4. 心脏、创伤、产科、血管中心应能提供全天候红细胞回收技术服务（2B）
2.5. 应在复苏前后常规进行血液化验（包括血小板计数，PT，APTT，纤维蛋白原等）；此外，视出血严重程度，每30-60min应化验血液指标，这些措施有助于指导合理输血（1C）
2.6.
FFP应作为大出血早期复苏的液体之一，FFP：RBC=至少为1:1，直到凝血试验结果出来：当出血得到控制之后，FFP的进一步使用需根据实验室结果，如果PT和/或APTT大于1.5倍正常值，则继续使用FFP治疗，标准用量为15–20
ml/kg
（2C）；如果尚未返回实验室结果，而出血还在继续，推荐继续输注FFP和RBC的比例至少为1:2（2C）；输注FFP不能延误纤维蛋白原的使用（如果必要）（2C）
2.7. 纤维蛋白原低于1.5 g/L 时需补充纤维蛋白原（1C）
2.8. 不推荐大出血时使用凝血酶原复合物（临床试验除外）(1D)
2.9. 推荐维持大出血后血小板计数>50*109/L；如果持续出血且血小板<100*109/L则推荐输注血小板（2C）
三、止血药物
3.1. 成人创伤患者伴大出血或有大出血风险，同时没有纤溶禁忌症时，应尽早使用氨甲环酸，即首先静脉内输注1g（至少10min输完），之后再输注1g（至少8h输完）(1A)
3.2. 非创伤的大出血也需要考虑使用氨甲环酸（1B）
3.3. 不推荐常规使用蛋白酶抑制剂（1B）
3.4. 重组VIIa因子不推荐常规用于大出血（临床试验除外）（1D）
3.5. 大出血制止出血后需要尽早启动血栓预防（1A）
四、特殊情况
4.1. 产科出血
4.1.1. 产科大出血的成分输血方案应遵循一般非孕患者的处理办法（2C）。
4.1.2. 格外注意纤维蛋白原的水平；如果出血持续且纤维蛋白原<2.0g/l，则应输注纤维蛋白原（1D）
4.1.3. 产科大出血，可考虑使用氨甲环酸（1B）
4.2. 胃肠道出血
4.2.1. 胃肠道非大出血时推荐限制性输注红细胞（1A）
4.3. 创伤
4.3.1. 成人创伤患者伴大出血或有大出血风险的应首先经验性使用1:1的血浆和红细胞（1B）
4.3.2. 需要考虑早期使用血小板（1B）
4.3.3. 成人创伤患者伴大出血或有大出血风险，应尽早使用氨甲环酸，即首先静脉内输注1g（至少10min输完），之后再输注1g（至少8h输完）(1A）
4.4. 心脏和脊柱手术预防大出血
4.4.1. 高风险手术为预防出血，推荐首剂给予10 mg/kg氨甲环酸，然后1 mg/kg/h维持（1B）
4.5. 儿科患者
4.5.1. 该方面的推荐意见尚无，因为证据有限，基本处理原则暂与成人相同，但成人与儿童在生理及解剖上有别，相关方面将在BCSH儿童与新生儿输血指南中进行阐述。
5. 审核
5.1. 多学科审核（评估副作用、成分血输血时间线、患者结局，成分血浪费情况等）以及病例回顾，应定期进行，保证大出血处理方案的进一步完善（1A）
6. 大规模伤亡事件
医院应制定相应的预案措施
7. 研究展望
（略）
转载标识：江利冰， 蒋守银.《英国血液学杂志》有关大出血的血液管理指南. 急诊医学资讯。本文为原创翻译整理，与《中国输血杂志》的《英国大出血患者血液管理实用指南主要内容及其启示》一文无关联。