浅谈慢性肾脏病的冠状动脉疾病

  慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是影响人们身体健康的常见病、多发病，已对全球公共健康造成严重危害。2010年，美国肾脏病数据系统（United States Renal Data System，USRDS）结果显示：慢性肾脏病（CKD）的患病率达14%以上，终末期肾脏病（End-Stage Renal Disease，ESRD）的发病率是362/百万人口，患病率是1752/百万人口。我国来自北京、上海、广州3个大城市的研究显示成年人群慢性肾脏病（CKD）患病率为11.8%-13%，尿毒症患者超过100万。

    心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是慢性肾脏病（CKD）患者最主要的死亡原因，随着慢性肾脏病（CKD）的进展，CVD的发生率逐渐上升。2008年，美国ESRD患者中CVD的死亡率为64.1/1000人，是普通人群的倍。事实上，许多肾损害患者或进展性的原发性肾脏病患者在进展到ESRD之前已经过早的死于CVD。

    冠状动脉疾病（Coronary artery disease，CAD）是心血管疾病中最重要的一组病变，在患者中发病率较高。相对于其他心血管危险因素，慢性肾脏病（CKD）患者CAD病情更重，更易出现冠状动脉钙化，预后更差。无慢性肾脏病（CKD）的急性心梗（acute myocardial infarction，AMI）患者，一年生存率为64%；期的AMI患者，一年生存率为49%。无慢性肾脏病（CKD）的AMI患者，一年后的再住院率为55%；慢性肾脏病（CKD）3-5期的AMI患者，一年后的再住院率为70%。DOPPS分析显示：美国透析患者49.8%合并CAD,透析患者因AMI死亡的占5.3%。慢性肾脏病（CKD）患者发生AMI的风险是年龄、性别相匹配的一般人群的3倍，因此，肾功能不全被认为是缺血性心脏病患者发病和死亡的预测因子。

    大量的关于CAD的诊断和治疗的临床证据是基于无肾脏损害的患者。现有的治疗策略是基于小的前瞻性研究或者是回顾性分析。因此，临床证据的缺乏导致了肾衰患者发生AMI之后，较少接受二级预防、溶栓或PCI治疗。慢性肾脏病（CKD）患者发生CAD之后的处理就显得比较棘手。因为大多数治疗或者预防的药物通过肾脏代谢或排泄，任何修正CAD风险因素的做法对慢性肾脏病（CKD）患者来说仿佛都会起到不利的作用。而对于非药物治疗来说，究竟哪种血管成形技术能最大限度的改善慢性肾脏病（CKD）患者的预后仍不十分清楚。

    一、慢性肾脏病（CKD）患者CAD的诊断：

    因为在慢性肾脏病（CKD）患者中，经典的心肌梗死的特征---症状、心电图的改变及酶的上升会使人产生误解或者根本就不存在。慢性肾脏病（CKD）患者常会出现静息心电图异常；肾损害患者即使没有心肌缺血，肌钙蛋白和肌酸激酶也会升高；透析时多数患者曾发生非特异性疼痛等导致诊断困难。

    运动耐力测验（exercise tolerance testing,ETT）的特异性只有30%。多巴酚丁胺负荷超声心动图（Echocardiography,DSE）敏感性为95%，特异性为86%,但需要注意的是由多巴酚丁胺应用引起的血压升高可能会使患者中途放弃。心血管磁共振成像（cardiovascular magnetic resonance,CMR）能准确地评估心脏功能，为防止系统性纤维化的发生，在eGFR<30mL/min的患者中禁用。计算机断层扫描冠状动脉造影（computed tomographic coronary angiography，CTCA）因为会引起对比剂肾病的危险以及钙化斑引起的强信号降低了其特异性，因此限制了其在慢性肾脏病（CKD）患者中的应用。

    二、慢性肾脏病（CKD）患者CAD治疗：

    肾脏替代治疗患者发生AMI后，接受再灌注治疗的小于50%，出院后的二级预防也较低，的患者服用阿司匹林，β受体阻断剂应用只有22%，他汀类22%。

    （一）、药物治疗：

    1、抗血小板治疗：
    （1）、阿司匹林
    因为考虑到尿毒症患者出血时间延长及血小板功能受损。AMI后，透析患者阿司匹林的应用只有61%，GFR<35ml/min时为74%，而正常肾功能时86%。但有研究显示，透析患者心梗后30天的死亡率阿司匹林治疗的益处与正常肾功能组类似。
    （2）、血小板糖蛋白IIb/IIIa（GP IIb/IIIa）抑制剂
    研究显示：慢性肾脏病（CKD）患者PCI期间服用GP IIb/IIIa抑制剂，一年后心血管事件的发生和进行血管重建操作的风险和非慢性肾脏病（CKD）患者一样减少，出血的风险也类似。

    2、降脂治疗
    在慢性肾脏病（CKD）1-3期的患者中，他汀类药物减少全因死亡率和心血管事件，他汀类治疗是安全的。但是另一项关于透析的糖尿病患者的前瞻性研究却显示了不同的结果：阿伐他汀在主要终点事件的发生上并无优势，致死性中风的发生率高于安慰剂；合并的心血管事件减少，但是脑血管事件和总死亡率上无差别。

    3、ACEI和ARB
    大量的实验及临床数据显示：肾素一血管紧张素一醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）阻断能延缓肾功能损害的进展，既使在严重的慢性肾脏病（CKD）患者中，主要的不良事件，包括高钾血症和急性肾衰也并没有增多。肾保护不仅仅是因为降压，还包括降蛋白尿的作用。在高血压、2型糖尿病、心梗后、心衰及CAD患者中，ACEI能降低心血管死亡率。HOPE研究显示：慢性肾脏病（CKD）患者中（Cr:124-–199μmol/L），雷米普利降低心血管事件的发生，与正常肾功能患者类似。ARB能减少心衰及高血压左心室肥厚患者的死亡率，但是，有研究显示：在降低心血管事件发生率和死亡率上并没有改善。

    4、β受体阻断剂
    β受体阻断剂具有降压和抗缺血的作用，提高慢性肾脏病（CKD）患者心梗后的预后，提高左室收缩功能障碍和ESRD患者的左室射血分数，减少猝死的发生。

    （二）、慢性肾脏病（CKD）的介入及手术治疗

    慢性肾脏病（CKD）患者的球囊扩张治疗，因为广泛的血管病变及冠脉内膜及中膜的钙化，其并发症及再狭窄的发生率高（分别为10%和80%）。冠脉支架植入术能提高早期成功率和长期预后。慢性肾脏病（CKD）患者经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）的结果与一般人群具有可比性，与肾功能正常的接受PCI及支架植入的患者相比，透析患者具有相似的成功率、住院死亡率、支架血栓形成及1年的再狭窄率。

    慢性肾脏病（CKD）患者冠脉搭桥（coronary artery bypass graft,CABG）的有效性缺乏前瞻性的实验数据，但是大的回顾性分析显示：相对于PCI来说，CABG的临床效果更优。加拿大研究显示：校正年龄、的严重性及左心室功能，相对于药物治疗，CABG具有较好的生存率。与PCI相比，CABG的生存率较高，但是在透析患者中，死亡风险在两组之中并无显著不同。左心室功能、CAD的严重程度是预后的重要预测因素，也是血管成形术再建的决定因素。

    总之，慢性肾脏病（CKD）相对于一般人群CAD死亡的风险更高，但是许多大的心血管临床试验排除了慢性肾脏病（CKD）患者，因此，有关慢性肾脏病（CKD）冠脉疾病的诊断与治疗尚需要设计良好的大规模的前瞻性、随机对照试验。