肩关节盂周围囊肿发病率较低，盂上切迹囊肿是其中一种特殊类型。因为肩关节盂盂上切迹和肩胛上神经毗邻，囊肿可能导致肩胛上神经挤压综合征，临床表现为肩关节后上方慢性钝性疼痛，病程较长时可出现冈上肌和冈下肌萎缩。近年来，上关节囊重建技术广泛用于治疗不可修复的巨大肩袖损伤，考虑到上关节囊内侧即为盂上切迹，故经上关节囊入路处理盂上切迹囊肿在解剖上具有优势。2019年12月以及2020年5月，我们收治2例肩关节盂盂上切迹囊肿患者，采用关节镜联合内镜技术经上关节囊入路切除囊肿，获得较好早期疗效。报告如下。

临床资料

一般资料    例1　患者，女，51岁。因无明显诱因出现右肩关节疼痛伴活动受限1年入院。入院检查：右肩关节外观无明显畸形，肩关节周围肌肉未见明显萎缩；右肩关节活动度：前屈上举0°~170°、外展0°~150°、内旋拇指可触及L4水平；Neer征（−），Hawkins征（−），Jobe试验（−），Speed试验（−），冈上肌中份叩击试验（+），肩胛上神经牵拉测试（−）。静息时疼痛视觉模拟评分（VAS）为4分，美国肩肘外科协会（ASES）评分为9分，Constant评分为65分。MRI检查示右肩关节盂盂上切迹可见一32mm×17mm大小囊肿。

例2　患者，男，38岁。因无明显诱因出现右肩关节胀痛4个月入院。入院检查：右肩关节外观无明显畸形、无红肿，肌肉未见明显萎缩；右肩关节活动度：前屈上举0°~170°、外展0°~150°、内旋拇指可触及骶髂关节；Neer征（−），Hawkins征（−），Jobe试验（−），Speed试验（−），冈上肌中份叩击试验（+），肩胛上神经牵拉测试（−）。静息时VAS评分为5分，ASES评分为7分，Constant评分为59分。MRI检查示右肩关节盂盂上切迹可见多个囊肿信号，最大为55mm×16mm。

手术方法    复合全麻下，患者取侧卧位，经常规肩关节镜后侧观察通道置入30°关节镜，探查盂肱关节腔后，在关节盂缘、肱二头肌长头肌腱和肩胛下肌围成的三角区建立工作入路，在肱二头肌后方、关节盂缘内侧2cm处，使用电凝打开上方关节囊；首先从前向后打开上关节囊约2cm，然后向内逐渐暴露至盂上切迹，直至完全暴露囊肿，使用髓核钳切除囊肿。关节腔放置引流管后关闭切口。

术后处理     术后第2天拔除引流管，开始肩关节无痛条件下自主功能锻炼；6周后开始力量训练，3个月后根据患者康复情况决定是否恢复正常运动。

结果

术后切口Ⅰ期愈合，无早期并发症发生。例1及例2患者分别获随访8个月和3个月。末次随访时，右肩关节活动度：前屈上举分别为0°~170°、0°~180°，外展均为0°~150°、内旋拇指均可触及T12水平；静息时VAS评分均为1分，ASES评分均为12分，Constant评分分别为81分及86分；Neer征（−），Hawkins征（−），Jobe试验（−），Speed试验（−），冈上肌中份叩击试验（−），肩胛上神经牵拉测试（−）。MRI复查示随访期间囊肿无复发。见图1。

讨论

对于肩关节盂周围囊肿患者，相比保守治疗或针刺治疗，清除关节盂周围囊肿、缝合固定上方盂唇的外科干预治疗后，患者满意度更高。传统肩关节盂盂上切迹囊肿关节镜手术入路包括盂唇裂口入路和肩峰下入路。Neyton等介绍了经肩胛上神经入路，该入路位于Nevasier通道内侧2cm，肩峰外侧缘内侧7cm左右。刘炜洁等报道通过切开后侧关节囊行肩关节盂盂上切迹囊肿减压、内引流来松解肩胛上神经受压症状，手术效果确切。上关节囊附着于盂上肌腱和冈下肌腱深面，为一层较薄的纤维结构，其内侧边界附着于关节盂上方。肩关节上关节囊和肩袖在维持肩关节上方稳定性方面具有重要作用。Lichtenberg等报道2例肩关节盂盂上切迹囊肿患者，经关节囊去除囊肿后未行关节囊缝合也取得了较好疗效；而Youm等认为仅行盂唇修复、不处理关节盂周围囊肿，也能获得较好疗效。基于此，我们认为在上方关节囊内侧缘打开清除囊肿不影响肩关节上方稳定性。本组联合应用关节镜及内镜技术，首先在关节镜下建立前方入路，然后直接从上关节囊关节盂止点内侧2cm处，即接近上关节囊内侧边界位置，打开上方关节囊，通过内镜技术直接暴露并去除囊肿。术后早期2例患者肩关节功能均明显改善。我们认为该术式创伤小、手术操作简便，可获得较好早期疗效，远期疗效有待进一步随访明确。