药物不良反应的发生机理是比较复杂的,归纳可分为甲型和乙型两大类,前者是由于药物的药理作用增强所致,其特点是可以预测,一般与药物剂量有关,其在人群中的发生率虽高,但死亡率低。后者与正常药理作用完全无关的一种异常反应,通常很难预测,常规毒理学筛选不能发现。虽然其发生率较低,但死亡率较高。现分述如下:
甲型不良反应(量变型异常)的发生机理
1)药代动力学方面原因:
①药物的吸收:大多数药物口服后,主要在小肠被吸收,药物分子通过巨大的小肠粘膜表面和血液循环,弥散和穿透小肠细胞的脂蛋白膜而进入血液。非脂溶性药物的吸收不完全,个体差异大,如胍乙啶在治疗高血压时的剂量范围,可为10~100mg/d,因为它在小肠的吸收很不规则,可从3%~27%不等。虽说药物到达循环量与口服的剂量有关。但也受到许多因素的影响,如药物的制剂、药物的相互作用、胃肠道蠕动、胃肠道粘膜的吸收能力及首过消除(first psaa elimination)等。
②药物的分布:药物在循环中分布的量和范围取决于局部血液量和药物穿透细胞膜的难易。心排出量对药物分布和组织灌注速率也起决定作用。例如经肝代谢的利多卡因,主要受肝血流的影响,当心衰、出血或静脉滴注去甲肾上腺素时,由于肝血流量减少,利于卡因的消除率也降低。
③药物血浆蛋白的结合:循环中药物与血浆蛋白结合的多少,对药效有重要影响。药物如与血浆蛋白结合减少,则可增加游离的药物浓度,使药效增强,以致产生甲型不良反应。
④药物与组织结合:药物与组织结合是引起甲型不良反应的原因之一,例如氯喹对黑色素有高度亲和力,因此药物可高浓度蓄积在含黑色素的眼组织中,引起视网膜变性。
⑤肾脏排泄:婴儿、老个、低血容量性休克及肾脏病患者,由于肾小球过滤减少,主要经肾排泄的药物则易产生甲型不良反应,其中尤以地高辛、氨基甙类抗生素和多粘菌素的毒性大,须特别注意。
⑥药物的生物转化:药物主要在肝内分两阶段进行代谢:第一阶段主要氧化、还原或水解;第二阶段则在第一阶段基础上进行葡萄糖醛酸化,乙酰化及甲基化等。氧化作用主要在肝细胞内质网中经肝细胞微粒体氧化酶进行。许多药物如口服抗凝剂、酚噻嗪等都经过氧化作用而代谢的。药物的氧化速率主要取决于基因遗传,个体之间有很大差异。例如每天给予苯妥英钠300mg,药物血浓度范围可为4μg/ml~40μg/ml。当血浆浓度超过20μg/ml时,即可产生甲型不良反应。有些药物如巴妥类、苯妥英钠、保泰松、强力霉素等能诱导另一些药物的氧化作用,从而使药物代谢加速。例如巴比妥类与抗凝剂合用,可使抗凝作用减弱甚至消失。另一些药物可抑制肝微粒体酶的氧化作用,因而可导致某些经肝氧化代谢的药物产生甲型不良反应。乙醇和儿茶酚胺类(如去甲肾上腺素、酪胺和苯乙胺等)经肝微粒体氧化,而单胺氧化酶抑制剂(如苯乙肼、异丙烟肼和苯环丙胺等)可抑制微粒体酶合成,使上述药物的氧化作用减弱,从而使在肝内由单胺氧化酶进行首次消除代谢的药物(如酪胺)蓄积而出现严重甲型良反应。乙酰化是许多药物在体内灭活的重要代谢途径(如磺胺类、异烟肼和肼苯哒嗪等)。乙酰化可表现为快型和慢型两种。快型乙酰化属常染色体显性遗传,慢性乙酰化者,可能体内缺乏乙酰化酶,因此消除乙酰化药物的速度比一般人缓慢,容易引起甲型不良反应。
2)由于靶器官敏感性增强,许多甲型不良反应,系由于药代动力学机制所引起,但也有一些由于靶器官敏感性增强所致,少数则来自这两种原因的综合。神经递质、激素和某些维生素等,主要通过与特异受体结合而发挥其药理作用。个体间的受体不但不数量上的不同,而且受体的敏感性也可受其它药物的影响,例如乙诺酮本身并不具有抗凝作用,但当与抗凝药华法令合用时,则可加强后者的抗凝作用而出现甲型不良反应,主要是乙诺酮能增加华法令对肝脏受体部位的亲和力所致。
乙型药物不良反应的发生机理
1)药物的因素:包括药物有效成份的分解产物、添加剂、增溶剂、稳定剂、着色剂、赋型剂、化学合成中产生的杂质等,均可引起药物不良反应。如四环素贮存过程中的降解产物,即可引起范可尼氏综合征。
2)病人的因素:由于病人本身原因而引起的乙型不良反应,主要与病人的特异性遗传素质有关。如红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏、遗传性高铁血红蛋白症、血卟啉症、氯霉素诱发的再生障碍性贫血、恶性高热、周期性麻痹以及口服避孕药引起的胆汁郁积性黄疸等。因病人因素而引起的乙型不良反应也涉及到免疫学、致癌及致畸等方面。
①免疫学方面:大多数药物过敏性反应可归类为乙型不良反应。包括Ⅰ型(过敏性休克型)、Ⅱ型(溶细胞型或细胞毒型)、Ⅲ型(局部炎症或坏死反应)以及Ⅳ型(迟缓型细胞反应)。
②致癌作用:不少药物能诱发癌症。
3)致畸作用:不少药物有致畸作用。反应停事件就是一起严重的不良反应。
4)致突变作用:如前述,有些化学物质可能为变异源。