新发现！NSCLC患者一代TKI厄洛替尼的耐药原因

　　安诺优达携手厦门弘爱医院孔祥泉主任团队研究发现，非小细胞肺癌患者在接受一代TKI厄洛替尼治疗过程中产生耐药，通过高通量测序技术发现其可能的耐药位点为EGFR Y891D，并对其耐药机制进行了研究。这也是国际上首次对该耐药位点进行报道，为肿瘤的临床治疗提供了新的策略。该研究成果见刊肿瘤领域权威杂志Journal of Thoracic Oncology （IF=10.34）。

　　研究背景

　　在欧美（5-15%）、东亚地区（40-55%）的非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，发现存在表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶域的激活突变。其中，最常见的突变包括EGFR 外显子19缺失和21外显子L858R点突变，该两种突变类型占临床EGFR 突变的90%左右。目前已知的一代和二代EGFR TKI耐药原因包括：40-55% EGFR T790M点突变，10-15% ERBB2 扩增，10%小细胞肺癌的转移，10% EGFR 扩增并伴随T790M 点突变，5% MET 扩增，1% BRAF 突变，1% KRAS 突变，2-3% PI3K 突变，1-2% MET 突变，除此之外，还有10%左右的耐药机理尚不清楚。本文首次报道了携带有EGFR L858R/Y891D NSCLC患者对厄洛替尼治疗所产生耐药现象，并揭示其潜在机制，该结果为临床治疗策略提供了新思路。

　　病例简介

　　患者，男，有吸烟史，55岁。2014年1月确诊为肺腺癌，行右肺中叶癌根治术，术后病理诊断为右中肺周围型中-高分化腺癌p T2aN2M0 IIIa期，大部分为原位腺癌，侵犯肺脏层胸膜下。组织ARMS PCR测序结果表明，该患者含有EGFR L858R 突变（Fig. 1A, 1E)。术后行4周期培美曲塞联合顺铂化疗，定期随访。

　　2017年6月，患者颅脑MRI提示，为脑多发转移瘤，评价病情为进展。患者行转移瘤病灶伽马刀治疗，50%等剂量线，周边剂量为11Gy，13Gy，中心剂量为22Gy，26Gy，治疗次数2次，同时，行吉非替尼靶向治疗。PET-CT查体显示，术区未见明显明确肿瘤复发征象，右侧枕叶、左侧顶叶低密度影并FDG代谢减低，为肿瘤治疗后改变。患者L3椎体骨转移，L4椎体下缘骨转移，行L3、L4病灶伽马刀治疗。

　　2017年9月，患者颅脑MRI复查结合胸部CT、腹部CT、ECT和脊椎MRI，结果提示为脑多发转移瘤伴有骨转移，疗效评价为进展（Fig. 1B）。CT结果显示，左肺新增多发小结节，同时，患者停用吉非替尼治疗。胸水送安诺优达NGS测序，结果显示，患者含有EGFR L858R/Y891D双突变。从患者样本中检出EGFR L858R和Y891D，变异等位基因频率（VAF）分别为70.61%和70.66%（Fig. 1A, 1E）。并显示EGFR L858R 为热点突变，而EGFR Y891D在人群数据库（1000 genomes，ESP6500，ExAC）及COSMIC、Clinvar、TCGA数据库中均无记录。

　　放疗后，患者进行厄洛替尼150mg qd靶向治疗三个月，疗效评价为进展。颅脑MRI和肺部CT，提示脑多发转移瘤进展伴有右胸膜转移（Fig. 1C），提示患者一代EGFR-TKI 厄洛替尼耐药。替莫唑胺化疗配合颅脑放疗治疗后，胸水送安诺优达NGS测序，结果显示，患者仍存在EGFR L858R/Y891D双突变，变异等位基因频率（VAF）分别为1.19%和1.37%（Fig. 1A, 1E）。

　　研究团队通过Rosetta软件尝试计算模拟EGFR L858R/Y891D可能导致耐药的原因。首先，对EGFR L858R或L858R/Y891D分别与ATP或厄洛替尼所形成复合物建模。其次，计算这些复合物的能量。与L858R相比，EGFR L858R/Y891D与ATP的结合优于厄洛替尼（ΔΔG=3.87 Rosetta能量单位）（Fig. 2C），结果表明，额外的Y891D增加了L858R与自然底物ATP的敏感性。蛋白质结构模拟结果提示，EGFR L858R/Y891D双突变可能为厄洛替尼耐药原因（Fig. 2）。

　　2018年6月，患者奥西替尼治疗至今，疗效评价为稳定。

　　小结

　　安诺优达始终坚持“用科技和创新提升生命品质”的使命，在肿瘤检测领域持续探索。在本案例中，安诺优达研究团队对带有EGFR 突变的NSCLC患者的多线化疗和靶向治疗的治疗历程进行了回顾总结，通过应用高通量测序技术，发现该患者在使用一代TKI厄洛替尼时，其可能存在以往公共数据库及文献中从未报道过的新的耐药位点——EGFR Y891D，不仅丰富了EGFR 耐药位点数据库，还对后期药物的研发提供新的作用靶点，辅助临床的治疗决策。多时间点动态检测结果提示，NSCLC患者存在肿瘤异质性，该动态检测结果可为患者后期的治疗策略的选择提供新思路。

　　在该病例的研究分析过程中，不仅体现了安诺优达高要求、严质控、高准确度的检测实力，也通过新位点的发现说明了安诺优达在肿瘤报告解读方面的专业性。为了能够让每一位患者更多的得到报告的信息，安诺优达采用“自动化解读+人工解读”的双重复合解读机制，在自动化数据库解读基础之上，安诺优达遗传咨询团队对每一份报告都会再进行人工复合，针对患者的临床情况，做深入的数据库挖掘分析，力争为患者出具一份更加完整、精准的报告，为临床在选择用药时提供解决方案，实现个体化精准治疗。

　　“免疫治疗现已成为肿瘤治疗研究的新方向，且由于肿瘤存在时间、空间异质性的特点，在肿瘤的精准诊疗工作上，安诺优达的研究从未止步，最新推出了安谱健—868实体瘤分子诊断，实现免疫治疗多维度检测（包括TMB水平、PD-L1表达、MSI检测、免疫治疗疗效相关基因变异检测）以及实时动态监测肿瘤克隆演化过程及耐药情况，实现对患者的全病程管理。并可对覆盖FDA、EMA、CFDA、NCCN、CSCO指南推荐、临床试验阶段的288种靶向药物的全面解读，支持多种样本灵活检测，尽可能的满足临床及患者的诊疗需求，致力于推动国内精准医疗行业的发展，这也是安诺优达不可推卸的社会责任。”