Ⅰ型呼衰患者重型颅脑损伤后交通性脑积水全身麻醉病例分析
病例女，80岁，体重65kg，身高160cm，ASAⅤ级，因“重型颅脑损伤术后7个月”入院。患者于2019年2月10日下楼摔伤后致“重型颅脑损伤”，在当地医院行开颅清除血肿，去骨瓣减压术，术后临床治愈，出院诊断：重型颅脑损伤；继发性脑疝；左侧额叶脑出血破入脑室；左侧硬脊膜下血肿；蛛网膜下腔出血。
出院时患者意识呈嗜睡状，近1个月患者意识较前明显变差，偶出现昏睡状态，唤醒和进食困难，有癫痫发作">癫痫发作，大小便失禁。门诊以“交通性脑积水；重型颅脑损伤术后；外伤性癫痫”收入神经外科，拟在全身麻醉下行侧脑室-腹腔分流术。
术前完善颅脑CT结果示：（1）开颅清除血肿，去骨瓣减压术后，左侧额叶软化灶，脑积水；（2）双侧基底节区及双侧脑室旁，半卵圆中心脑梗死，软化灶；（3）脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩；（4）右侧眼睑内积气。胸部CT示：（1）双下肺感染，慢支表现；双肺陈旧性病变，双肺小结节；（2）主动脉硬化，肺动脉高压。
双下肢血管超声示：双侧小腿肌肉内静脉血栓形成。心脏超声示：升主动脉硬化，主动脉瓣退行性变，心包腔积液，LVEF：61%。实验室检查：血红蛋白108g/L，白蛋白29g/L，血K+3.43mmol，降钙素原0.23ng/ml。动脉血气示：pO2 33mmHg，pCO2 43.7mmHg，SO2 62.7%。余未见明显异常。患者入手术室后，监测ECG、SpO2、无创动脉血压。SpO2 59%，血压110/72mmHg，心率92次/min，吸入纯氧前SpO2维持在60%以下。
开放左上肢外周静脉，左足背动脉穿刺并置管，查动脉血气：pO2 37mmHg，pCO2 34.8mmHg，SO2 78%，血K+2.7mmol，血红蛋92g/L，BE7。向患者家属反复介绍麻醉手术风险后，家属仍强烈要求手术。
麻醉采用静脉慢诱导，外周静脉输注枸橼酸舒芬太尼注射液10μg（0.15μg/kg），依托咪酯脂肪乳注射液10mg（0.15mg/kg），罗库溴铵注射液10mg（0.15mg/kg），地塞米松10mg；达克罗宁表面麻醉，可视喉镜下行气管内插管，插管型号7.0，插管深度距门齿21cm。慢诱导麻醉后，给予机械通气，潮气量设置为8ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，麻醉维持采用静吸复合，吸入2L/min纯氧+1.5%七氟醚，同时分别静脉泵注右美托咪定0.2μg/（kg·h）、10%KCl1g（50ml/h）、瑞芬太尼5μg/（kg·h）和去甲肾上腺素0.5 μg/（kg·min）。
术中输注羟乙基淀粉30g（500ml），少白红细胞300ml，术中患者SpO2100%，动脉血压维持在110~130/65~80mmHg。手术持续90min，出血20ml，尿量100ml。术后患者未拔除气管导管，镇静状态下转入神经外科ICU病房进一步治疗。术后第2d患者神志呈药物镇静状态，呼吸机辅助呼吸，呼吸机呼吸模式转为自主呼吸模式；下午17∶00拔除气管插管，自主呼吸顺畅，神志清，精神可。
撤除心电监护转入普通病房进行后续治疗，1w后患者出院，精神神志较前有较大改善，生活质量得到了很大的提高。讨论重型颅脑损伤伴交通性脑积水患者，患者的意识精神和生活质量差，甚至接近生命的终点，加之患者高龄伴Ⅰ型呼衰此类患者在保守治疗的情况下可能很快死亡，而全麻下的手术治疗能够明显的缓解症状，延长寿命。该类患者行侧脑室-腹腔分流术疗效肯定，可有效解除颅内高压，改善神经功能，提高生活自理能力，减少并发症的发生，是目前神经外科治疗脑积水最常用的一种方法。
此类患者在全麻下手术治疗，虽然风险较大，但术后的恢复效果较好。Ⅰ型呼衰对于手术麻醉和术后管理存在巨大风险，术后呼吸衰竭症状加重，肺部感染进一步恶化，会导致严重的后果。由于老年慢阻肺患者术前不同程度地存在肺功能低下，严重者出现呼吸衰竭，故判断是否适合全身麻醉和麻醉期间的呼吸管理显得尤为重要。一方面需要纠正缺氧和二氧化碳蓄积，另一方面需要保持呼吸道畅通，维持氧合。另外，也需兼顾老年人循环等系统呈退行性改变的特点，其对麻醉药品的耐受性较差，如使用不当，常可并发循环及呼吸抑制，通常根据麻醉效果使用最小剂量以满足手术效果。术后保留气管内插管行无创正压通气可预防呼吸衰竭，尽早恢复肺功能，提升手术效果。
呼吸衰竭为神经外科手术的极高危因素，原因为：麻醉药物代谢缓慢，术后较长时间由于意识状态和全身情况未得到改善而无法脱机。有研究显示，神经外科手术后昏迷患者肺部感染和败血症发生率明显增高，可加重患者术前的呼吸衰竭情况。
综上所述，重型颅脑损伤后交通性脑积水伴Ⅰ型呼衰的高龄患者，给麻醉和手术带来了很大的风险和难度。在手术条件能够实现的情况下，完善术前检查，充分术前准备，制定合理安全的麻醉方案，术中严密监测呼吸和循环，尤其是建立起有创动脉监测，持续关注患者的氧合情况，术中维持足够的麻醉，缓慢平稳过渡，待各项生命体征平稳后拔除气管内插管，进行后续治疗，达到术后改善生活质量和延长寿命的目的。