预防卒中复发，这些策略不可不知！

　　本综述基于AHA/ASA指南旨在探讨复发性缺血性卒中预防过程中有关风险因素管理和抗栓治疗的推荐意见，重点介绍非心源性卒中的管理。预防短暂性脑缺血发作（TIA）与预防缺血性卒中同样重要，目前的AHA/ASA指南适用于两者。

　　卒中复发的危险因素

　　高血压

　　高血压是缺血性卒中的主要危险因素，其治疗可大大降低复发性卒中的风险。两项重要研究PATS（卒中后降压治疗研究）与PROGRESS（培哚普利预防卒中复发研究）均显示，血压降低与卒中复发风险显著减少相关。

　　AHA/ASA指南建议采取生活方式干预措施，如减轻体重、地中海式饮食、减少钠摄入、定期进行有氧运动及限制饮酒，来降低血压。指南还建议未经治疗的缺血性卒中或TIA患者发病数天后收缩压＞140 mm Hg或舒张压＞90 mm Hg应进行血压治疗；血压本身较低的患者启动血压治疗的获益尚不明确。

　　血压治疗应该个体化，推荐血压目标为收缩压＜140 mm Hg或舒张压＜90 mm Hg，此外也应考虑药物的作用机制和患者病史（如糖尿病、肾病或心血管病）。对于既往伴有腔隙性卒中的患者，推荐目标为收缩压＜130 mm Hg。目前的证据建议单独使用噻嗪类利尿剂或联合使用血管紧张素转化酶抑制剂。

　　糖尿病

　　AHA/ASA建议所有TIA或缺血性卒中患者接受空腹血糖监测、A1C测量或口服糖耐量测试来筛查糖尿病，然后遵循美国糖尿病学会指南控制血糖。目前没有观察特定疗法用于糖尿病患者卒中和TIA二级预防的试验。

　　高血脂

　　2013年美国心脏病学会/AHA有关胆固醇治疗降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险的指南聚焦于患者风险而不是特定的胆固醇指标。对于动脉粥样硬化性卒中或TIA患者，不管低密度脂蛋白胆固醇水平如何，都应接受高强度他汀治疗，如阿托伐他汀40 mg以上或瑞舒伐他汀20mg。该建议是基于比较他汀治疗vs安慰剂的荟萃分析以及SPARCL试验得出的。其在年龄超过75岁患者中的获益尚未确定，包括全因死亡率和一级预防。

　　尽管肥胖与血管性危险因素相关，如糖尿病、高血压和高脂血症，而且体重指数超过20 kg/ m2的人群每增加1 kg/ m2，首次卒中风险增加5%，不过其是否是卒中复发的一个危险因素尚未确立。最近的研究表明肥胖卒中患者再次发生主要血管事件的风险略低于非肥胖患者。因此，基于现有数据，建议肥胖卒中患者降低体重的作用仍不明确。

　　阻塞性睡眠呼吸暂停

　　确定有卒中或TIA既往史且伴有阻塞性睡眠呼吸暂停的患者应进行多导睡眠图检测。发生过卒中或TIA的患者，50%-75%有睡眠呼吸暂停。睡眠呼吸暂停的症状可能包括日间嗜睡、响亮的打鼾，因喘息或窒息而醒来。

　　吸烟

　　吸烟是首次缺血性卒中的一个独立危险因素，并增加静息性脑梗死的风险。暴露于吸烟环境或被动吸二手烟也可能会导致卒中风险。尽管数据有限，但有一项研究显示老年吸烟者卒中复发的风险增加。应该强烈鼓励卒中或TIA患者戒烟，并避免吸二手烟。

　　饮酒

　　大量饮酒（每天超过两杯）和酗酒（一次超过4杯）可能会增加卒中复发风险。有卒中或TIA病史的大量饮酒者应停止或减少饮酒。男性每天一杯或两杯，非妊娠女性每天一杯对于预防卒中复发可能是合理的。既往不饮酒的卒中患者不应开始饮用。

　　体育活动

　　定期的体育活动可以改善卒中的危险因素，也可以减少卒中风险本身。目前有两项正在进行的试验可以帮助阐明体育活动在复发性卒中预防中的作用。应该鼓励卒中或TIA患者每周进行至少120-150分钟的有氧体育活动，包括中等强度运动（如快走）或高强度运动（如慢跑）。卒中患者体育活动中的阻碍可能包括运动无力、本体感觉和平衡改变，以及认知障碍。对于存在运动障碍的患者，应考虑结构物理治疗或心脏康复疗法。

　　抗栓治疗

　　AHA/ASA指南推荐使用抗血小板药物减少复发事件风险。美国食品和药物管理局批准了三种药物：阿司匹林、氯吡格雷和阿司匹林/双嘧达莫。抗血小板治疗可使缺血性卒中复发的相对风险下降约22%，2.5年的需治数为28。抗血小板治疗的选择应依据时间、安全性、有效性、成本、患者特征和患者偏好。

　　阿司匹林

　　阿司匹林，50-325 mg/d，被推荐用于预防缺血性卒中复发的初始治疗。所有剂量的获益基本相似，但副作用相差很大。主要不良反应是胃肠道出血，随着日剂量的增大而增加。服用日剂量≤325 mg的患者每年胃肠道出血的风险为0.4%。对于阿司匹林治疗期间发生卒中的患者，没有明确的证据表明增加阿司匹林剂量可以降低另一事件的风险。阿司匹林是成本效益最高的治疗选择。

　　氯吡格雷

　　氯吡格雷单药治疗，75mg/d，被推荐用于卒中的二级预防，也可用于对阿司匹林过敏的患者。对比研究显示，服用氯吡格雷单药、阿司匹林单药或阿司匹林/双嘧达莫的患者，卒中和TIA复发的比率相似。氯吡格雷同阿司匹林一样安全，出血事件更少。

　　与质子泵抑制剂一起服用时，氯吡格雷的有效性可能会降低，这或许是由于细胞色素P450 2C19交互作用所致。对于伴随胃食管反流病的患者，应该使用组胺H2受体阻滞剂或泮托拉唑替代奥美拉唑，因为其会降低CYP2C19的作用。

　　阿司匹林+氯吡格雷

　　CHANCE试验（氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究）表明，轻型缺血性卒中或TIA发生24h内启动阿司匹林+氯吡格雷治疗并持续长达21天，可以预防卒中复发。阿司匹林+氯吡格雷联合治疗不建议长期使用（超过2-3年），因为这会增加出血风险。两项比较阿司匹林+氯吡格雷治疗与两种药物单独使用的试验发现，联合治疗并没有改善卒中或TIA的复发率，而且增加了出血事件。

　　阿司匹林/双嘧达莫

　　阿司匹林/双嘧达莫，25mg/200mg，每日两次，作为TIA或缺血性卒中患者预防卒中再发的初始治疗。在一项试验中，阿司匹林/双嘧达莫与安慰剂相比可使卒中或死亡的相对风险减少33%，需治数为11。在对这些试验进行比较时发现，阿司匹林/双嘧达莫在卒中二级预防中的疗效与阿司匹林单独使用相同，但其耐受性不如阿司匹林单药治疗。

　　华法林

　　维生素K拮抗剂如华法林，并不优于其他抗血小板治疗，且增加出血风险，不推荐其用于复发性缺血性卒中的预防。

　　总结

　　在美国每年发生的近80万卒中里，复发性卒中约占25%。缺血性卒中的危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、睡眠呼吸暂停及肥胖。在管理伴有卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者时，生活方式的改变也同样重要，包括戒烟、减少饮酒、增加体力活动。

　　抗血小板治疗被推荐用于降低缺血性卒中复发的风险。抗血小板治疗的选择应该依据时间、安全性、有效性、成本、患者特征以及患者偏好。阿司匹林被建议作为预防缺血性卒中复发的初始治疗。氯吡格雷可用于对阿司匹林过敏的患者，作为替代单一疗法。由于会增加出血风险，因此氯吡格雷与阿司匹林联合治疗不建议长期使用（超过2-3年）。阿司匹林/双嘧达莫与阿司匹林单药一样有效，但其耐受性不好。华法林不应用于复发性缺血性卒中的预防性治疗。