JAMA子刊：这种方法能将食管鳞癌的风险降低31％

　　食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，其中食管鳞状细胞癌（ESCC）占到8成以上[1]。中国是食管癌发病大国，ESCC占到全球疾病负担的近一半[2]。

　　ESCC患者的预后较差，总体的5年生存率仅为30.3%，但其预后与诊断时的肿瘤分期密切相关，I期患者5年生存率可达61.90%，而IV期患者为26.17%[3]。因此，早期筛查对于降低ESCC的病死率十分关键。

　　内镜作为消化道肿瘤的早期筛查手段，对于ESCC的癌前病变阶段，即低级别上皮内瘤变（LGIN）的早发现、早治疗十分有效，中国已有多个国家公共卫生重点项目涉及内镜对于食管癌的早期筛查[4]。然而，内镜筛查对于中国LGIN人群的患癌风险到底有多大作用还缺乏明确研究。

　　近日，来自国家癌症中心的陈万青团队在JAMA Network Open发表重要研究[5]，该团队基于ESLCSP（食管癌、胃癌和肝癌筛查项目）进行了一项多中心前瞻性队列研究，评估了LGIN患者的长期ESCC发病率，以及内镜监测与ESCC发病率之间的关联。

　　研究结果显示，在中位随访接近8年的情况下，3258名LGIN患者中共发生170例ESCC，累计发病率为6.28例/1000人年，且无内镜监测组的ESCC发病率（7.07例/1000人年）高于内镜监测组（5.14例/1000人年）。与无监测组相比，内镜监测组患者的ESCC发病风险降低了31%。

　　该研究为内镜监测可降低LGIN患者ESCC风险提供了高级别证据，对内镜筛查预防食管癌在中国的推广有指导意义。

　　该研究所纳入的受试者来自于2007年7月1日至2016年12月31日期间，通过ESLCSP项目进行内镜筛查被诊断为LGIN的患者，分布在中国4个省份（江苏、山东、河南、安徽）的9个地区，所有参与者均被随访至2021年12月31日。研究的纳入标准还包括年龄处于40-69岁之间，基线资料完整以及先前无肿瘤病史。

　　共有3354人在基线内镜检查中被诊断为LGIN，其中96人因不符合纳入标准被排除，最终有3258名LGIN患者被纳入最终分析。

　　3258名LGIN患者中，男性1772例（54.39%），女性1486例（45.61%），平均年龄为58.21岁，1378人（42.30%）接受了至少1次内镜监测，1880人（57.70%）未接受任何内镜监测。

　　在性别、年龄、教育水平、吸烟状况、饮酒量或体重指数方面，内镜监测组患者与无监测组没有显著的组间差异，但有食管癌家族史的LGIN患者会更倾向于接受内镜监测。

　　3258名LGIN患者的中位随访时间为7.96年，共计27081.26人年。在随访期间，研究人群中有170人被诊断出ESCC，累计发病率为6.28例/1000人年。

　　其中，无监测组患者出现113例ESCC（发病率为7.07例/1000人年），内镜监测组患者出现57例ESCC（发病率为5.14例/1000人年）。在男性、50岁以上、受教育程度较低以及有食管癌家族史的人群中，观察到更高的ESCC发病率。

　　紧接着，研究人员依据2010年中国农村一般人群中的ESCC发病率，计算出了本研究人群的ESCC预期发病数，并由实际发病数与预期发病数得出标准化发病率（SIR）。

　　与一般人群相比，LGIN患者患ESCC的风险显著增加（SIR：5.00），但内镜监测组患者的SIR（SIR：4.07）要低于非监测组患者（SIR：5.65）。

　　亚组分析显示，与一般人群相比，内镜监测组中女性（SIR：6.00）、受教育程度较低（SIR：4.44）以及有食管癌家族史的患者（SIR：5.33）ESCC的发病风险较高。无论性别、教育水平和食管癌家族史如何，无监测组LGIN患者患ESCC的风险均高于一般人群。

　　在26例特定肿瘤分期的ESCC中，内镜监测组分期为早期（0/I/II期）有21例（80.77%），这一比例远高于无监测组（28/57，49.12%）。与无监测组相比，内镜监测组的ESCC患者接受内镜下切除（内镜粘膜下剥离术或内镜粘膜切除术，即微创手术）的频率更高。

　　此外，在内镜监测时检测到的56名患有严重异型增生或原位癌的患者中，78.57%（n=44）接受了内镜切除治疗，而接受治疗的患者发生ESCC的风险显著低于拒绝治疗的患者（HR：0.12）。

　　在接受至少1次内镜监测的患者中，ESCC的风险显著降低（HR：0.72）。在调整基线风险因素（性别、年龄、教育水平、吸烟状况和饮酒量）后，与无监测组相比，内镜监测组患者发生ESCC的风险降低了31%（HR：0.69）。

　　同时，与无监测组的LGIN患者相比，在推荐时间间隔之内接受内镜监测的患者发生ESCC的风险降低了38%（HR：0.62），而在推荐时间间隔之外接受内镜监测的患者中没有观察到ESCC的风险显著降低。

　　总的来说，在这项多中心前瞻性队列研究中，研究人员发现了被诊断为LGIN的患者患ESCC的风险要高于一般人群，而内镜监测可明显降低ESCC发病率，即使在调整了多个人口统计和生活方式相关因素后，这种内镜监测的益处仍然存在。这一结果为中国和其他国家ESCC的内镜筛查相关指南提供了高级别证据。

　　这项结果证明了内镜监测对于LGIN患者的重要性。首先，内镜监测可增加ESCC在早期被检出的比例，甚至在严重异型增生或原位癌阶段就被发现，而得到及时处理，这对于降低ESCC的病死率至关重要。其次，LGIN患者接受内镜监测可使患ESCC风险降低31%，而在推荐时间间隔之内接受内镜复查能更大程度地降低患ESCC风险。

　　该研究也存在一定的局限性，如内镜中图像数据、肿瘤分期以及治疗数据收集并不完整，无法进一步分析内镜监测对于ESCC患者生存期及死亡率的影响，这些将是研究者今后重点研究的方向。

　　参考文献

　　1.Arnold M, Ferlay J, van Berge Henegouwen MI, Soerjomataram I: Global burden of oesophageal and gastric cancer by histology and subsite in 2018. Gut 2020, 69(9):1564-1571.

　　2.Zeng H, Chen W, Zheng R, Zhang S, Ji JS, Zou X, Xia C, Sun K, Yang Z, Li H et al: Changing cancer survival in China during 2003-15: a pooled analysis of 17 population-based cancer registries. Lancet Glob Health 2018, 6(5):e555-e567.

　　3.He Y, Liang D, Du L, Guo T, Liu Y, Sun X, Wang N, Zhang M, Wei K, Shan B et al: Clinical characteristics and survival of 5283 esophageal cancer patients: A multicenter study from eighteen hospitals across six regions in China. Cancer Commun (Lond) 2020, 40(10):531-544.

　　4.Cao M, Li H, Sun D, He S, Yu Y, Li J, Chen H, Shi J, Ren J, Li N et al: Cancer screening in China: The current status, challenges, and suggestions. Cancer Lett 2021, 506:120-127.

　　5.Li H, Wu H, Cao M, Yu Y, Zhou J, Zhang S, Tong F, Gong J, Wang H, Yang F et al: Long-term Incidence Rates of Esophageal Squamous Cell Carcinoma in Chinese Patients With Low-grade Intraepithelial Neoplasia and Association of Surveillance Endoscopy With Incidence. JAMA Netw Open 2022, 5(12):e2247415.