JAMA子刊：真实数据复制随机化临床试验准确率低于二成

　　随机对照试验（RCTs）被认为是产生临床证据的金标准，但是真实世界证据（Real World Evidence，RWE）受到越来越多的关注。尽管RWE可以更好地反映患者的人口统计学、合并症、依从性，以及在实际临床环境中使用的并行治疗。目前业界尚不清楚，是否可以合理地预期，将观察数据用于解决传统临床试验回答的相同临床问题。

　　近日，JAMA子刊JAMA Network Open发表耶鲁大学医学院Joseph S. Ross博士等的一项研究结果，探讨使用真实数据（real world data， RWD）复制临床试验证据的可行性。

　　220项随机化试验，有多少可以使用RWD重复

　　这项研究检查了2017年在影响因子最高的7种相关期刊上发表的220项临床试验；这些临床试验在美国开展。研究的目的，是探讨使用医保索赔（administrative claims）或电子病历（EHR）中的RWD，能够复制多少随机化临床试验。

　　这220项临床试验中，92.7%为随机化试验，其中的55.4%为双盲试验，14.7%为单盲试验，29.9%为开标试验。这些临床试验中的三分之二（66.8%），是为了检验用药干预，15.5%是为了检验教育、程序性或行为干预；9.1%的试验是为了检验临床或外科手术流程，6.4%用于检验医疗器械，2.3%用于检验其它干预。

　　研究结果表明，只有39.1％的试验采用了可从观察数据中确定的干预措施。研究者无法从电子病历数据或索赔中确定，最常见的干预措施是否是尚未获得FDA批准的新药（占所调查临床试验的34.1％），或是教育、行为或程序性干预措施（占所调查临床试验的14.1％）。对于可以确定相关干预的86项试验，其中的39项涉及获得FDA批准的药品，但正在开展针对新的人群或适应症的研究；有32项试验是比较效益研究，15项为上市申请批准后安全性或有效性研究。

　　研究结果显示，在所分析的220项在美国开展的临床试验中，能够使用观察数据复制的，只有33项（15.0％）。具体来讲，在所研究的220项试验中，可以从保险索赔和/或电子病历数据中确定86项试验（39.1％）的干预。在这86项试验中，可以确定62项（占72.1％）的适应症；62项试验中的45项（占72.6％），至少可以确定80％的入组与剔除标准。在这45项试验中，有33项（占73.3％）至少可以确定1个主要终点。

　　谨慎看待RWE加强RCT研究的想法

　　这样的结果说明，对于使用RWE加强RCT研究的想法，大家应该谨慎看待。由于电子病历中很多数据并非结构化数据，使得很多试验无法重复。研究结果进一步说明，在认为RWE可以代替RCT之前，需要谨慎行事。论文作者认为，对于检验临床上未广泛使用的产品的安全性和有效性，观察性研究无济于事。

　　论文作者得出结论认为，尽管存在将RWD付诸于运用的潜力，但目前仍然困难重重。使用回顾性RWE来补充RCT产生的证据，业界仍然需要考虑可行性问题。改进电子病历数据的采集与分析，有助于改善使用RWD来生成 RWE。相关的改进措施还包括，在日常的临床护理中，增加患者报告结局的运用；更广泛地使用医疗器械监督；以及改进电子病历中自由文本的自然语言处理（natural language processing）。“观察方法和数据体系的进一步发展，可能有助于实现RWE的潜力，并反过来转化为更广泛的医学研究，以及更快速的医药产品评估。”