健康管理：被弱化的基层医疗机构使命

　　建立健康档案还仅仅只是公众健康管理的开始，基层医疗机构需转变服务模式。

　　2009年，为了解决“看病贵、看病难”这一现实问题，我国政府启动了新医改，确立了“人人享有基本卫生服务”的根本目标。在新医改的布局中，作为最小行政区划级别的基层医疗机构(比如社区医院、乡镇卫生院等)被寄予厚望。

　　然而，四年过去，基层医疗机构改革的进展不容乐观。一边是患者对基层医疗机构依然不冷不热，一边是基层医务工作者人浮于事，积极性不高。无论是“看病贵、看病难”的老大难问题，还是对居民基本公共健康的管理，似乎都没有开出较好的“药方”。

　　中国社科院最新发布的《社会蓝皮书》显示，2013年基层医疗机构的改革成效在弱化，问题和矛盾仍然很多。

　　患者体验：基层医疗机构“想说爱你不容易”

　　说起基层医疗机构，家住北京市朝阳区的郑女士很是有些不满意，她自己每周要在自家门口的社区医院做两次脱敏注射，可她感觉社区医院“虽然方便但不实用”。

　　郑女士家中有老人患高血压和高血脂，需要长年服用降压药安博诺和降血脂药立普妥，但这两个药属于限制用药，在社区医院里开不到，每个月都得跑上一次大医院。

　　当记者问到北京社区医院近年来推行的居民公共健康管理时，郑女士则直接表示，她和家人曾经接受过社区医院对他们家庭健康档案的调查，“但后来不了了之，不知道那个档案建了有什么用”。

　　最让郑女士不满的是社区大夫诊疗能力有限，尤其是带孩子去社区看病时，每次得到的都是去大医院的建议，“也就开点普通药，真有病的时候不可能在社区看。”

　　基层医疗机构虽然离家近，看病方便，但是却经常指望不上，这对家住湖北农村的林婆婆来说，感受更加明显。

　　林婆婆家距乡镇卫生院也就两公里，自从实行新农合政策以来，她每年只要缴30元钱，就可以享受到农村医疗保险，在乡卫生院开药，药费可以报80%，到市里的大医院，只能报60-70%。

　　在林婆婆看来，生了病能在乡卫生院解决是最好的，但是很多检查必须去市里的医院做，因为卫生院做不了。

　　“我儿子也怕乡下的‘赤脚大夫’看得不好，要是我们乡卫生院条件再好点就好了，我们就不用往市里跑了，那边路又远又难挂号!”林婆婆如是说。

　　《社会蓝皮书》统计数据显示，2013年1-8月，公立医院诊疗人数增长达到8.5%、出院人数增长11.6%，而基层医疗机构诊疗人次增长仅为6.8%、出院人数增长3.4%。

　　近年来，医疗资源越来越多地流向医院，医疗服务也越来越多地由医院提供，而基层医疗机构的服务量增长有限。

　　一方面是大医院人满为患，一号难求;另一方面是基层医疗机构服务能力相对较差，不能满足民众的基本需求。

　　今年10月，北京为了解决老百姓拿药难的问题，将医保社区药品报销范围做了调整，重点增加了治疗常见病、慢性病、老年病的药品，特别是大医院诊断明确、病情稳定、需要长期服用的药品，共新增药品224种，报销范围也由原来1211种增加到1435种。

　　像郑女士提到的降血脂药立普妥，现在就应该可以在社区医院开到。

　　“即使列入了名录，社区医院也不可能把一千多种药品全部采购齐全，这一方面会造成浪费，另一方面也不现实。”一位社区医院工作人员这样表示，“我觉得有一个比方很形象，大医院就像是大型超市，什么都有，我们社区医院就应该是便利店，针对附近居民的需求来进药。”

　　“光开药也不够啊，去医院也好，去社区也好，主要目的还得是看病。”一位大妈言简意赅。

　　诚然，仅仅只靠增加基层医院药品报销品种，还远不足以树立起民众对基层医疗机构的信心。

　　基层医生：“靠感情留人”难以填平鸿沟

　　王艳红，北京市朝阳区六里屯社区医院副院长，主管医疗业务。记者上门采访那天，她刚从朝阳医院业务学习归来，“和专家一起讨论一个疑难病例”。

　　王艳红参加工作十三年，有十年一直在基层医疗机构工作，聊到自己全科大夫的身份，她笑着对记者说：“我并不觉得我在社区工作就比别人差，我也不觉得在社区当全科大夫比在大医院当专科大夫业务水平低，专科大夫在他专业领域上确实有他们的优势，有他们的深度，但我们全科大夫一定有自己的广度。”

　　王艳红所工作的六里屯社区医院，是全国示范社区卫生服务中心。这个位于水碓子居民区里的社区医院，有自己的独栋小楼，一百四十张床位，日接诊量可达到八百人次。

　　2012年11月，六里屯社区医院加入了北京市首个医疗联合体，此后朝阳医院的专家就来到了六里屯社区医院带教并出诊，社区医院的大夫们每周都要跟着专家一起出门诊。

　　“这对我们业务水平有很大的提高，而且因为有大医院的专家来我们这儿坐诊，也吸引了周边很多居民前来就诊。”王艳红向记者介绍，今年六里屯社区医院向朝阳医院上转了患者30余人次，而从朝阳医院转回社区医院的患者多达60余人。

　　这些现象让王艳红和她的同事觉得非常安慰，“病人家属对我们的信任，是对我们最大的肯定。”

　　“我们医院很多医生有很多忠实的粉丝，很多患者连家事都会和我们医生讲。和三甲大医院相比，我们社区医院的医患关系明显会更亲密一些。对社区医院来说，真诚、踏实、能力三者最重要，而服务能力是第一位的。”王艳红对此信心满满。

　　然而，即便是走在基层医疗机构改革前列的六里屯社区医院，管理层也同样面临着相似的苦恼。

　　目前，我国基层医疗机构采取的是“定岗定编定工资标准的”人事制度和“收支两条线+绩效工资制”的收入分配制度，但行政化管理思路没有发生变化，缺少激励机制。

　　在记者采访调查过程中，多位医疗工作者就明确表示“基层医疗机构就是退二线的人员去的”。

　　如何招揽人才、留住人才，已经成为基层医疗机构的发展难题。好不容易招进来的年轻人，往往在培养起来后，觉得在基层没发展，最终选择离开。

　　说到这点，王燕红很无奈：“我们一直讲究的是感情留人、事业留人、待遇留人，可光讲感情是不够的，事业发展和福利待遇，社区医院和大医院比还是差距很大。”

　　以职称评定的指标为例，同样是在医疗机构工作，大医院的高级职称指标远比基层医疗机构多，这成了很多基层医疗工作人员的事业瓶颈。

　　“工作前几年还看不太出来区别，但五年十年之后，有些医生如果在大医院就能评副高、主任医师了，但社区医院的名额太有限了，只有极个别的人能评上。”

　　“调动职工的工作积极性，一直是我们很重视的问题。对在社区医院工作的医务人员来说，确实需要一点奉献精神。”王燕红停顿了一下说：“可毕竟每个人想法都不一样。”

　　健康管理：被弱化的基层医疗机构使命

　　2009年的新医改确立了“人人享有基本卫生服务”的根本目标，也明确了以政府筹资确保公平性和可及性，以及适应人口结构和疾病谱的变化。

　　中国社科院社会政策研究室副主任、《2013中国医疗卫生事业改革发展报告》作者房莉杰认为，现在的基层医疗改革进入了行政化和医疗化的误区。

　　“在医改方面，医疗保障和医院改革一直更受关注，但这两块都是和疾病治疗相关的，在我们整体疾病谱和人口结构转型的情况下，健康管理和预防保健是更重要的问题。”

　　近年来，房莉杰在农村地区作调查时发现，留守的农村老人常有高血压的情况，但是老人一般要等到发病后才知道病情，就诊一次后，也没有持续的医情监控和治理，不舒服才吃药，没感觉就不吃药，最后往往导致中风。在这种情况下，虽然医疗保障保证了患者的治疗，但患病的风险没有得到把控。

　　在房莉杰看来，对老年人应该更注重前期的健康管理和疾病预防，尤其是中国已经进入了老龄化社会，要让更多的老年人在生命的最后阶段保持健康，不要让他们过早失能，否则不仅对医疗保障资金是很大的风险，对个人的健康是更大的损害。

　　一项针对中国疾病负担进行的全面评估研究也印证了房莉杰的观察，研究表明，2010年导致中国人死亡的重要原因分别是卒中(脑中风)、缺血性心脏病、慢性阻塞性肺疾病和癌症。

　　该项研究主要负责人、协和医科大学教授杨功焕向记者表示：“很多可以改变人们生活方式的临床工作，基层医疗机构还没有做到。比如说像提供戒烟帮助，就没被列入基层医疗机构的服务内容。”

　　杨功焕认为，基本公共医疗服务包应该增加一些针对性内容，比如对慢性病的防治、提供戒烟帮助等，这些内容必须列入基本公共医疗服务项目中，在卫计委层次上制定出相应的考核指标，“有考核才会有基层机构真正去执行”。

　　而记者在走访时发现，在对公众健康管理这一块，基层医疗机构基本还停留在摸底建档这一步，后续应该怎么做，相关工作人员均表示“还要看上级的安排”。

　　多位专家指出：建立了健康档案，还仅仅只是公众健康管理的一个开始。