一例原发性干燥综合征治疗中多抗凝剂依赖的假性血小板减少症病例分析
病例资料
患者女，42岁，于2006年出现多关节痛，主要累及双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、双膝关节、双肘关节、双踝关节伴晨僵，持续时间30min，就诊我院门诊，行相关检查诊断为SS、血液系统受累。
给予醋酸泼尼松30mg/d，来氟米特10mg/d，及对症治疗后症状明显改善。
其后规律门诊复诊，病情相对稳定，激素逐渐减量每日1片，于2013年9月12日因有关节痛加用甲氨蝶呤每周10mg治疗后有所好转。
APF1:40、ANA1:1280，外周血淋巴细胞免疫表型结果有异常，既往无血液病。当天血常规检测结果白细胞3.53x109/L、红细胞4.09x109/L、血小板151x109/L。
之后每个月查血常规1〜2次。未见明显异常，2013年3月8日入院治疗，期间激素、免疫抑制剂治疗、NSAIDs以及改善循环等对症支持治疗，疗效明显。
3月18日出院时血常规显示：白细胞6.31x109/L、红细胞4.06x1012/L、血小板136x109/L。
出院后继续口服药物治疗醋酸泼尼松片、羟氯喹片，3周后复查血常规，之后患者每3〜4周复检1次血常规基本正常，直到2013年7月24日正常白细胞4.86x109/L，红细胞4.07x1012/L、血小板116x109/L，直到2014年12月5日复检血常规时，白细胞3.8x109/L、红细胞4.25x1012/L、血小板23x109/L，根据经验和复检标准，怀疑血小板可能聚集，立刻推片，血涂片经瑞-姬染色，发现血小板聚集，发现片尾较多聚集成团的血小板，接着更换枸橼酸钠抗凝剂抗凝给患者采血复检，结果血小板21x109/L；然后推片复检仍然发现血小板聚集；之后用传统的手指采血，手工计数发现血小板依然聚集，后来更换肝素抗凝剂也是聚集，再后来不加抗凝剂全血直接上机结果发现血小板26x109/L，然后告诉患者第2天再来复检，患者于12月9日来复检，同样的流程下来发现多种抗凝剂均聚集，但是我们在抗凝剂抗凝复检的同时，每隔30min仪器测试1次发现0h血小板22x109/L，30min36x109/L，1.5h46x109/L，2h58x109/L，2.5h72x109/L。
将放置2.5h的标本推片复检观察血小板，意外地发现聚集的血小板分散开来，聚集的血小板解聚了，未见聚集成团血小板，而是分散分布。根据经验镜下的血小板数量与2.5h的仪器检测的数量一致。
同时手工计数复检也一致为解聚集，之后2015年1月16日和2月5日复检血常规，流程和结果均与12月9日结果一致，此刻本研究得出结果，该患者使用多种抗凝剂血小板都发生聚集，本病例为治疗过程中发生了多抗凝剂依赖的假性血小板减少。
讨论
血常规检查在疾病诊断、治疗中都起着非常重要的作用，使用EDTA-二钾(K2)作为抗凝剂，但其可导致假性血小板减少，此现象称为EDTA依赖性假性血小板减少症
(ethylenediaminetetraaceticacid dependent pseudothrombocytopenia，EDTA-PTCP)，是由于抗凝剂EDTA诱导血小板中的特殊蛋白使血小板发生凝集，且在全自动血液分析仪上检测时，血小板计数出现假性减少的现象，引起国内外的高度关注。：EDTA抗凝剂可以诱导0.09%~0.21%的患者发生EDTA-PTCP的情况。
目前纠正EDTA-PTCP，主要采取更换抗凝剂(枸橼酸钠、肝素)或采集患者末梢血进行血小板手工计数。国内有报道EDTA与枸橼酸钠同时依赖的假性血小板减少症，但是对于治疗过程中发生的多抗凝剂依赖的假性血小板减少症尚无报道。本病例为原发干燥综合征治疗过程中发生的多抗凝剂依赖的假性血小板减少。
血小板的数量和功能与人体的止、凝血功能有着密切关系，血小板减少主要用于血小板生成障碍、再生障碍性贫血、原发性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血(DIC)等疾病的诊断和疗效观察。
因此，血小板计数的准确性对止、凝血障碍性疾病的诊断和治疗以及肿瘤的放疗监测等都有非常重要的意义I4鄄'随着对血小板功能研究的不断深人和发展，发现血小板和内皮细胞亦参与炎症反应、肿瘤的发生。因此，自身免疫病、心血管疾病、感染和妊娠等增加了PTCP的发生率。
EDTA-PTCP发生的机制：EDTA-PTCP的发病机制比较复杂，目前尚不十分清楚。有学者认为可能与患者基因、染色体异常等遗传因素有关I也有学者认为可能与自身免疫或者临床肿瘤病理有关。
显然本研究是1例自身免疫病原发干燥综合征，与报道一致。多数学者认为roTA-PTCP是一种自身免疫病，其发生可能与血浆中的抗血小板抗体和抗心磷脂抗体等自身抗体有关，其主要依据是这类人群中的血清免疫球蛋白（g）有较大比例升高，且抗血小板自身抗体和抗心磷脂抗体呈阳性，将这类患者的血浆与健康人血小板一起孵育能弓胞健康人的血小板聚集，但健康人的血浆却不会引起这类患者的血小板聚集。
郭利利等对EDTA-PTCP进行了动态观察分析，发现采血后立即检测血小板尚未发生聚集，15min后随时间延长聚集越明显，而一般的抗原抗体形成免疫复合物是在抗原抗体接触后几分钟内，在30min左右能形成稳定的免疫复合物。此动态分析支持上述观点。
但是本案例恰恰相反，是在采样即刻0h血小板22x109/L，30min36x109/L，1.5h46x109/L，2h58x109/L，2.5h72x109/L。
用多种抗凝剂和未加抗凝剂的标本检测发现随着时间的推移，由即刻血小板聚集的现象解聚，本研究认为，多抗凝剂的PTCP的发生可能是形成免疫复合物，而此发生与温度有关，标本刚离开人体时37T，随着时间的推移温度降低越来越接近室温，发生免疫复合物的降解，至此，本研究认为PTCP的发生是可逆的。
EDTA-PTCP与患者疾病和治疗措施：目前，关于EDTA-PTCP与基础疾病和治疗措施是否有关尚无明确结论。文献报道，其发生与临床治疗用药情况有关，如某些抗生素、中成药物制剂、奥氮平、放(化)疗等可诱导EDTA-PTCP的发生，多数情况下EDTA-PTCP伴发于某种严重疾病，并且发现急性肝炎、急性髓性白血病、败血症和巨细胞病毒感染等疾病治疗后，EDTA-PTCP现象消失，提示假性血小板减少现象与住院治疗和患者疾病的严重性有关，EDTA-PTCP可能是后天获得的。
本病例随着长期用药治疗，发生了PTCP，而且是多抗凝剂的PTCP，本研究认为PTCP的发生是后天获得而且与长期用药有关。
PTCP的发生，与一些基础疾病和治疗措施有关，本研究为pSS治疗过程中发生多抗凝剂依赖的PTCP提供了一种解决思路。但抗血小板抗体产生的关键环节，血小板及其自身抗体在受抗凝剂作用前后的各种变化机制，为何这种凝集只发生在极少数人身上等，这些都还有待进一步研究。