一例植皮联合分裂式骨牵引矫治脱套伤后手掌横向挛缩病例分析
病例介绍
患者男，20岁。2010年6月因机器伤致左手全手皮肤脱套伤，于外院急诊清创，其中第2～5指保留近端一节半、拇指仅保留近节，然后将全手埋植于腹部袋状皮瓣内，50d后取出并植皮修复创面。创面愈合后左手瘢痕增生挛缩严重，影响手部功能，于伤后10个月至我院就诊。
入院检查：左手第2～5指僵直于轻度屈曲位，拇指僵直于内收25～30°位，手指对掌、抓持功能完全丧失（图1）。入院后行左手掌及虎口瘢痕松解植皮术，术中分别于第1、4掌骨头间以及拇、示指近节指骨间留置U形克氏针，维持并扩大虎口宽度，术中测量虎口宽度约为50°，术后3周扩大至70°。术后27d应用拇外展支具及克氏针勾将拇指向外展、伸直位牵引进一步开大虎口。
第1次手术后3个月行左手第2～4指指蹼瘢痕松解植皮术，术中于第2、5掌骨头间留置直径2mmU形克氏针，术中测量第2、5掌骨头克氏针穿刺点间距58mm；第2、3、4指指蹼植皮区打包包扎。第2次手术后11d更换敷料时见皮片均成活，第2、5掌骨头克氏针穿刺点间距增加至65mm，示、中指轻度桡偏，环、小指轻度尺偏；21d时见指蹼植皮区开始收缩。
第2次手术后27d剪断U形克氏针，并将其在第2、5掌骨头掌背侧折成牵引勾，用热塑材料及钢丝制作手掌侧支具，将第2、5掌骨头作横向分裂式牵引（图2），同时将拇指向外展、伸直位牵引。低张力持续弹性骨牵引6周后，手掌横向及纵向挛缩明显缓解，第2、5掌骨头穿刺点间距增加至75mm，各指蹼植皮区无明显挛缩。患者获随访2年，植皮区瘢痕软化、无挛缩，手掌功能及外形均明显改善,第2～5指掌指关节可完全伸直、屈曲达25～30°，拇指可内收、外展、对掌，最大外展角度约85°。见图3。
讨论
全手脱套伤后往往遗留瘢痕增生挛缩，进而导致手指纵向挛缩（屈曲、过伸畸形）、虎口挛缩、指蹼粘连等畸形，对手部功能影响较大，临床对该类型畸形矫正方法较多。但对于瘢痕挛缩导致的手掌横向挛缩、狭窄畸形尚未引起重视，如采用单纯瘢痕切除松解植皮处理，为使深部组织获得即刻充分松解，需要扩大瘢痕切除范围，手术创伤及植皮面积扩大，术后肌腱粘连风险增加，瘢痕增生挛缩范围、程度、周期均相应增加，导致手功能及外形更差。
为避免该问题，我们提出了“分裂式骨牵引”，目前该牵引方法未见相关报道。本例患者在指蹼瘢痕松解植皮术中及术后对第2、5掌骨头作横向分裂式牵引，结果显示该方法不增加手术创伤，有助于减小手术松解深度及范围，并且有效松解手掌横向挛缩、减少植皮区横向回缩。瘢痕松解植皮术后经U形克氏针及支具牵引处理后，患者指蹼瘢痕粘连及手掌横向挛缩有效松解，随访2年无复发。