1病例简介
氯胺酮过敏反应较少见，但近年国内已有个别病例报道，我院近期亦遇|例肌注氯胺酮后有典型的过敏反应症状，现报告如下。
患儿，女，2岁，体重11kg，身高94 cm，因"左环指割伤"入院拟在基础+臂丛麻醉下行左环指清创，血管神经肌腱探查修复术。患儿体健，神志清，精神好，术前检查基本正常。否认有药物及其它过敏史。术前30min，采用阿托品0.15mg以及鲁米那0.02g行肌肉注射。
患儿于上午8：30送入手术室，为患儿创建静脉通道，测量患儿心率（HR）为135次/min，SPO2为100%。患儿出现哭闹，由于患儿哭闹，不配合，建立静脉通道困难，征得患儿父母同意后决定先肌注氯胺酮等患儿入睡后再开通静脉。于上午9：00，采用盐酸氯胺酮60mg行肌肉注射，2min左右患儿入睡，开放外周静脉后发现患儿面部、颈部、胸部出现大片风疹样红斑，轻压后出现褪色现象；患儿双侧眼睑出皮肤出现明显的潮红、持续咳嗽、喘憋以及口唇发绀等症状。
立刻接心电监护测得心率为158次/min，SPO2为90%.，为患儿听诊后显示见明显粗重双肺呼吸音、可听见明显哮鸣音。立即面罩加压给氧，给予地塞米松5mg，力月西2mg和10%，葡萄糖酸钙3ml行静脉注射。以上症状加重，为患儿接心电监护测得患儿心率为172次/min，SPO2为88%，为患儿听诊后显示双肺可听见明显哮鸣音，患儿右肺呼吸音相比于左肺呼吸音略低。
疑似发生支气管痉挛，即刻给予患儿面罩加压，实施给氧辅助呼吸，同时采用2mg地塞米松以及20mg氨荼碱为患儿行静脉注射，给药5min后，为患儿加用3mg地塞米松以及7.5mg沐舒坦行静脉注射。
患儿皮疹开始消退，病情逐渐趋向平稳，10min后患儿呼吸音稳定，测患儿心率显示130次/min，SPO2为100%.。听诊患儿双肺，可闻清晰呼吸音，未听及哮鸣音，患儿自主呼吸良好，生命体征平稳。考虑支气管痉挛属于一过性，因而继续实施手术。由于患儿存在肢体活动，遂给予5mg盐酸氯胺酮行静脉注射后加深患儿麻醉效果。
患儿即刻出现面色发绀、发生明显喘憋以及咳嗽等症状，此时测得患儿心率为178次/min，SPO2为90%，患儿面部双侧出现分散性针尖样的小红点，听诊患儿双肺，呼吸音粗重且听见明显哮鸣音。确诊患儿为盐酸氯胺酮导致的过敏反应，即刻对患儿予以相应处理。继续给患儿采用面罩加压给痒辅助呼吸，采用2mg地塞米松、30mg苯巴比妥以及7.5mg沐舒坦行静脉注射，使用2.5ml 10%.水合氯醛为患儿灌肠。
待20min患儿病情平稳后，遂给予异丙酚20mg，超声下行0.15%耐乐品左侧腋路臂丛神经阻滞麻醉，又给予VitC1g于100ml盐水中持续静脉点滴，继续吸氧，测得患儿心率为138次/min，SPO2为100%。1h后手术完成，术中患儿各项生命体征平稳。
术毕叫醒患儿，安返病房。患儿在术后一个星期的时间内，采用相同批号的用量为0.1ml、浓度为5%c的氯胺酮原液于患儿右手臂内侧行皮肤测试。5min后，患儿手臂皮试位置周边发生红晕症状；10min后，周围红晕逐渐扩增；30min后，皮疹直径为1.1 cm左右，周边红晕直径达到大约2.5 cm。患儿除了在手臂皮疹位置有些许瘙痒症状外，未见不适。
2病例讨论
小儿最为常用的静脉麻醉药物为氯胺酮，查阅1994年~2004年的国内关于发生过敏或是疑似过敏反应的文献，大约有将近10多篇。盐酸氯胺酮是一具有镇痛作用的静脉全麻药，其属于是苯环己哌啶类静脉麻醉药，可选择性抑制丘脑内侧核，阻滞脊髓网状结构束的上行传导，兴奋边缘系统。
氯胺酮可以产生一种分离麻醉状态，其特征是僵直状、浅镇静、遗忘与显着镇痛，并能进人梦境、出现幻觉。应用氯胺酮发生的过敏反应形式呈现多样化，轻则是患儿颈部、胸部以及四肢等处的皮肤发生潮红与丘疹，注射位置出现瘙痒感以及寻麻疹，结膜发生水肿，患儿心率变快，气道内的分泌物明显增加，出现呛咳；重则倒是患儿呼吸困难、血压明显降低，甚至出现肺水肿、支气管痉挛、惊厥以及抽搐等现象。
若患者存在过敏史，则大都会发生过敏反应。发生过敏反应的时间均存在差异，约为1~15min不等，但通常显示为3~5min。该药物产生过敏反应的机制尚未明确，可能与氯胺酮导致肥大细胞释放组胺等介质存在一定联系。氯胺酮起效快，静脉注射后1min、肌肉注射后5min，血浆内药物浓度达峰值。氯胺酮在静脉麻醉药中，镇痛效果良好，尤其是体表镇痛，且对循环系统有交感兴奋作用，对呼吸系统影响轻微，本药应用广泛，如各种浅表、短小手术和诊断性检查的麻醉；基础麻醉如对小儿、广泛烧伤、静脉穿刺困难者；其他麻醉方法的辅助麻醉。有支气管扩张作用，故适用于哮喘患者。常见不良反应主要集中于精神症状、神经等方面，少量报道存在心跳骤停，高敏反应目前在临床上属罕见。
应用任何药物都有可能出现过敏反应，此例患儿肌注后过敏在本院尚属首例，也明显提醒我们在应用氯胺酮之前应当充分考虑出现过敏反应的可能性，并且应当提前备好急救物品，包括器材以及药物等。在日常医疗工作中应严格按照医疗操作规范，密切注意患者的各项生命体征及相关临床表现，同时更要具备相应的综合分析能力及处理能力，若患者出现氯胺酮过敏反应时，首先需要给予纠正低氧血症，并迅速给予静脉注射肾上腺素皮质激素（如：地塞米松、松龙等）。
若患儿近期出现呼吸道感染，则可引起过敏反应率较高，因此在临床用药时需注意患儿的麻醉适应症，如：询问患儿近期是否患有呼吸道感染、高热疾病并接受抗生素治疗情况，切记不可因手术小、麻醉时间短而忽视麻醉药物的适应症对于曾经有过敏史病例，在手术中使用氯胺酮药物麻醉时必须密切观察患者的临床症状，高度重视可能发生的过敏反应，保证手术能够顺利实施，确保生命安全。