一日双相，终身双相？——谈双相障碍诊断的稳定性

　　对于绝大部分临床科室而言，诊断可通过确认潜在的生物学进程而得到支持。然而在精神科，由于缺乏客观指标，精神障碍的诊断仍主要依赖临床表现的横断面评估，很多时候甚至需要去“凑”综合征，对病史信息的解读也经常发生变化。因此，精神障碍诊断的稳定性，即长期随访期间诊断保持不变的几率，始终存在争议。

　　双相障碍（BD）的病程及临床表现较为复杂，准确诊断很有难度。诊断不足可导致患者长期接受不到有效的治疗，过度诊断则可导致患者使用不必要的药物及失去诊疗其他疾病的机会。虽然临床及研究意义重大，但针对双相障碍诊断的稳定性，目前研究仍存在不足。

　　研究简介

　　一项近期发表于Harvard Review of Psychiatry的综述中，一组研究者通过回顾相关文献，讨论了双相障碍诊断的稳定性以及可能影响这一稳定性的因素。

　　简言之，研究者对MEDLINE及EMBASE数据库进行了全面检索，共纳入了1980-2016年间收录的探讨精神障碍诊断稳定性的37篇文献。研究者重点对以下两个指标进行了分析：

　　▲ 前瞻一致性：概念上类似于阳性预测值，指初次评估时被诊断为双相障碍的患者中，在末次评估时仍被诊断为双相障碍的个体比例。

　　▲ 回顾一致性：概念上类似于敏感度，指末次评估时被诊断为双相障碍的患者中，在基线时也被诊断为双相障碍的个体比例。

　　研究结果

　　37项研究中，大部分（67.5%）于欧洲及北美开展；25项采用前瞻性设计，12项采用回顾性设计；27项研究使用前瞻一致性及回顾一致性作为评估工具。聚焦于双相障碍、精神病性发作、抑郁及一般精神障碍患者的研究分别为6项、18项、10项、3项，涉及双相障碍患者自身的诊断变化趋势，以及其他诊断修改为双相障碍的趋势。

图1 纳入双相障碍患者的研究所得到的前瞻（圆形）及回顾（三角形）一致性数据（Cegla-Schvartzman FB, et al. 2018）

　　总体而言，研究所得到的双相障碍诊断稳定性数据落在可接受的范围内，前瞻一致性及回顾一致性平均值分别为77.4%和67.6%。具体到各类研究：

　　双相障碍研究（n=6）

　　这些研究主要关注了双相障碍患者自始至终的诊断稳定性，不同研究的结果差异较大，前瞻一致性平均为66.8%（95% CI, 65.4-68.1），回顾一致性平均为39.9%（95% CI, 38.7-41.3）。

　　换言之，单纯基于这6项研究，每3名初次评估被诊断为双相障碍的患者中，有2人在末次评估时仍维持双相障碍的诊断。每5名末次评估时诊断为双相障碍的患者中，有3人由其他诊断（如单相抑郁）修改而来。

　　精神病性发作研究（n=18）

　　这些研究主要关注了诊断由精神病性发作修改为双相障碍的比例，大部分针对的是首发精神病患者。

　　基于5项回顾性研究，前瞻一致性平均为76.4%（95% CI, 73.4-79.5），回顾一致性平均为76.9%（95% CI, 69.5-83.3）。

　　基于13项前瞻性研究，前瞻一致性平均为79.0%（95% CI, 75.9-82.2），回顾一致性平均为76.7%（95% CI, 72.6-80.7）。

　　有研究者发现，在急诊（ER）诊断的精神病性障碍敏感性高，而特异性低。

　　抑郁研究（n=10）

　　这些研究主要关注了诊断由单相抑郁修改为双相障碍的患者比例。

　　4项回顾性研究中，样本量最大者为69,792，随访期最长者为30年，诊断由抑郁修改为双相障碍的患者比例为5.65%-32.8%不等。女性、年龄较大及存在精神病性症状的患者日后被诊断为双相障碍的可能性更大。

　　6项前瞻性研究中，样本量最大者为8,588，随访事假最长者超过20年，诊断由抑郁修改为双相障碍的患者比例为3.9%-39.2%不等。抑郁患者中，情感障碍家族史阳性、多次抑郁发作、存在精神病性症状、难治及发病年龄小可升高诊断修改为双相障碍的可能性。

　　诊断延迟

　　大部分研究者认为，双相障碍的诊断存在相当长的延迟，但具体数据差异较大。来自哈佛医学院的数据显示，从出现双相障碍症状到被诊断，平均延迟9.6年；另有研究者发现，初次就诊时，大约70%的双相障碍患者被误诊，三分之一的患者在10年后才获得正确诊断。

　　结论

　　总体而言，双相障碍的诊断稳定性可以接受。与此同时，了解影响诊断稳定性的因素具有重要意义。基于37项研究结果，研究者发现有多个因素与双相障碍的诊断稳定性及诊断延迟有关。例如，年轻及女性是诊断延迟的高危因素，同时也是单相抑郁转为双相障碍的高危因素。此外，物质滥用对于双相障碍诊断的干扰也需关注：多项研究显示，物质滥用可改变双相障碍患者的临床表现，导致误诊。

　　总体而言，具有以下临床特征的个体更容易在日后修改诊断：女性，精神病性症状，治疗过程中存在调整，情感障碍家族史阳性，共病物质滥用，疾病早发或晚发。

　　此外，尽管基于研究数据，双相障碍的诊断稳定性尚可，但在临床实践中，人们对于心境事件发作间期的认识仍明显不足，尤其是存在边缘型人格障碍的患者，以及双相障碍 II 型患者。未来仍需进一步开展研究；毕竟，双相障碍诊断稳定性的提高及诊断的提前，对患者而言无疑利好。