讨论
儿童胫骨近端骨肉瘤保肢治疗后均存在肢体不等长问题。为解决人工关节置换术后患肢不等长问题，有医生使用可延长假体补偿肢体长度差异。但是因可延长假体设计及使用复杂，与成人患者使用肿瘤型假体相比，其并发症发生率高，假体生存率低。有报道采用骨搬运技术解决儿童人工关节置换术后肢体不等长问题，即在儿童期行人工关节置换治疗胫骨近端骨肉瘤，待成年后在股骨干运用骨搬运技术行肢体延长术。该方法虽能有效恢复肢体长度，但需要长期使用外固定架，对于体内有人工假体的患者有巨大潜在感染风险，而且肢体延长术本身也存在较多并发症。
对于胫骨近端骨肉瘤切除后采用人工关节置换重建的患儿，术后肢体短缩不仅与切除胫骨近端生长板有关，术中安装股骨侧假体破坏股骨侧生长板，也会造成肢体长度损失以及患侧膝关节平面上移，甚至后者造成的肢体不等长超过前者。本组3例患者二期术前测量双下肢全长相差平均34mm，其中双侧股骨长度仅相差约10mm，提示保护股骨远端生长板，对减轻肢体不等长有重要作用。因此，我们在原人工关节置换术重建基础上，提出了改良的两期手术，主要包括：①一期常规切除肿瘤，使用胫骨近端半关节假体置换，不安装股骨侧假体组件，保留股骨远端生长板完整性，保留患儿股骨远端的生长能力；②采用改良标准胫骨近端假体垫片重建交叉韧带，维持临时假体稳定性；③使用人工补片重建内外侧副韧带及髌腱，维持临时假体稳定及膝关节运动功能；④使用标准组配假体柄及体，以利于二期翻修；⑤待患儿成年后进行假体翻修，安装股骨侧假体组件，恢复膝关节稳定性。本组患者通过二期手术后双下肢长度平均相差约16mm，患者术后功能满意。
青春期是骨骼发育成熟前最后一个生长高峰，在此期间下肢生长速度从3.2CM/年增加到5CM/年，男孩下肢长度增长每年可达10CM、女孩为9CM，其中股骨远端占股骨生长的70%，胫骨近端占胫骨生长的57%。下肢生长峰值约出现在男孩骨龄14岁和女孩骨龄12岁，这个生长高峰可以持续3年。
Li等报道年龄超过16岁且经过化疗的骨肉瘤患者下肢长度基本不增长。而对于生长板破坏后造成的肢体生长停滞程度可以预估。根据Pritchett及Li等的计算方法，如12岁男孩，股骨长度400mm，如此时股骨远端损伤导致生长板破坏生长停滞，最终造成双下肢长度差值为35mm。
因此，对于处于生长高峰结束前的患者（男孩未满15岁、女孩未满13岁），可选择一期胫骨近端半关节置换治疗，待17岁后行二期翻修手术。但是值得注意的是，两期手术虽然避免了股骨远端骨骺破坏造成的肢体不等长，但无法解决胫骨近端切除造成的肢体不等长，而且年龄越小，肢体长度差异越大，对于未满12岁男孩和未满10岁女孩，即使通过此手术，最终肢体长度差也将超过30mm，需要结合肢体延长术才能维持肢体等长。
胫骨近端半关节置换可以减轻双下肢不等长的程度，但因其与股骨侧无金属机械连接，术后极易出现关节不稳定、疼痛、畸形，甚至脱位。为解决此问题，我们在一期手术时特别定制胫骨平台垫片，在垫片中心预留2～3对固定孔，术中用爱惜邦不可吸收线重建交叉韧带，维持膝关节前后稳定性；再用双层人工补片缝合于残留关节囊和内外侧副韧带上，重建侧方稳定。在重建膝关节稳定性的同时将髌腱用爱惜邦不可吸收线缝合固定在人工补片表面，重建伸膝功能。经过上述方法重建，患者在二期手术前可以不使用支具独立行走。
本组例1患者二期翻修时因同型号假体停产，无配套组件，只能将原假体取出，整体更换。另外两例患者选用组配式肿瘤型假体，在翻修时仅需安装股骨侧假体组件，更换标准胫骨平台垫片，如果术中假体长度需要调整，还可通过更换假体延长组件完成，不必取出骨水泥固定的假体柄，这样显著减少了手术创伤，有利于患者术后康复。因此，我们建议对于拟行两期手术的患者，在一期手术时宜选用产品成熟的组配式肿瘤型假体，避免二期整体更换假体。
另外，应注意本组采用的治疗方案需要患者和家属具有良好的依从性。他们需要意识到分期手术的必要性，包括即使在没有假体松动情况下，也需要进行一次翻修手术。患者和家属需要理解潜在的并发症风险，如感染、膝关节不稳定、部件松动、假体周围骨折等。
综上述，一期切除肿瘤后使用胫骨近端半关节假体置换，不安装股骨侧假体组件，保留了股骨远端生长板完整性，保留了股骨远端生长能力，降低了双下肢不等长程度。待患者成年后再行二期假体翻修，安装股骨侧假体组件，恢复膝关节稳定性。剩余的胫骨近端切除造成的肢体不等长，可以通过穿戴矫正鞋弥补。另外术中有意识增加假体长度，也可以进一步减少双下肢不等长程度。但是我们仅临床应用治疗3例患者，该治疗方案的疗效、并发症和注意事项等均有待扩大样本量进一步研究明确。
