低危鼻咽癌“减毒”治疗策略提高患者生活质量

马骏教授在指导团队开展研究工作。陈鋆 供图

近日，中山大学肿瘤防治中心牵头多家单位共同完成了一项前瞻性Ⅲ期临床研究，创新性地给低危鼻咽癌治疗做“减法”，在不降低疗效的同时提高生活质量。相关研究成果在线发表于《美国医学会杂志》（JAMA）。

在同期述评中，美国北卡罗来纳大学肿瘤学主任、JAMA副主编EthanBach发表视频认为，该研究成果不但适用高发区患者，也适用于欧美等低发区，并将被指南采纳，改变临床实践。

低危鼻咽癌患者还需做同期化疗？

调强治疗模式下，低危鼻咽癌患者是否需要做同期化疗？

鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。鼻咽癌高发于中国，占全球鼻咽癌新发病例数的47%，尤其在广东、广西、福建等地区高发。

根据美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐，早期（I期）患者以单纯放疗为主，中晚期（II-IV期）患者以同期放化疗±诱导/辅助化疗为主，然而针对中期（II期）患者的同期放化治疗推荐证据主要来自二维常规放疗时期的III期临床试验数据。

近年来，调强放射治疗已取代二维常规放疗，它可以提供更好的肿瘤靶区适形性、更高的靶区剂量覆盖以及更优的正常组织保护，明显提高了鼻咽癌疗效。调强放射治疗模式下，II期鼻咽癌患者的无瘤生存、总生存、无远处转移生存及无复发生存均可达到90%以上，在此基础上同期化疗可以带来的生存获益空间将会明显减少。

同时，以铂类为基础的同期化疗明显增加了患者的治疗毒性、治疗相关性死亡的风险以及治疗费用。因此，在调强治疗模式下，低危鼻咽癌患者是否仍需要行同期顺铂化疗是亟待解决的重要科学问题。

精准选择“减毒”人群

“近几年针对肿瘤的临床研究多是做‘加法’。”孙颖表示，过去关于鼻咽癌的研究大多是在高危病人提高生存做“加法”，随着诊疗技术的进步，对于预后好的这部分低危鼻咽癌患者做减法，减少患者的痛苦，提高生活质量也愈发重要。

“我们这次研究的目光回到了最基本的化疗模式上，而且不是增加化疗强度，是考虑将它去掉避免过度治疗。”马骏指出。

马骏指出，医学研究的本质是惠及患者，患者的安全和权益是医生首先考虑的事情，减少治疗强度但不能降低疗效。因此，低危鼻咽癌患者人群的选择非常重要，其团队回顾性研究显示调强治疗时代，II期和T3N0复发转移率低，单纯放疗与同期放化疗治疗效果相似。

为了更好的保障患者权益，在II期和T3N0这个亚组基础上，马骏、孙颖团队继续排除了其他不良预后因素患者，包括颈部淋巴结包膜外侵、颈部淋巴结最大径≥3cm、或阳性淋巴结位于IV区和（或）Vb区的，治疗前血浆EB病毒DNA拷贝数≥4000拷贝/毫升，最终准确定义“低危”鼻咽癌患者。

发现鼻咽癌治疗新策略

低危鼻咽癌患者如何进一步减少痛苦，改善生活质量？

为此，由中山大学肿瘤防治中心马骏、孙颖团队牵头，联合佛山市第一人民医院，梧州市红十字会医院，中山大学附属第五医院，华中科技大学同济医学院附属协和医院共5家单位完成的一项在低危鼻咽癌患者中单纯放疗对比同期放化疗的前瞻性III期临床研究。本试验入组341例“低危”鼻咽癌患者，按1：1随机分配到单纯放疗组（172例）和同期放化组（169例）。

研究结果显示，在低危鼻咽癌患者中两组单纯放疗组与同期放化疗组各生存结果均相似。其中，单纯放疗组的3年无瘤生存（90.5%)和同期放化疗组（91.9%）相似，非劣效检验表明单纯放疗组的生存率不差于同期放化疗组。同样，3年总生存率，无复发生存率，无远处转移生存率在两组间均相似。

在毒副反应和生活质量方面，单纯放疗组严重3~4级毒副反应发生率（17%）较同期放化疗组（46%）明显降低，包括白细胞下降、中性粒细胞下降、恶心、呕吐、食欲下降、体重下降、黏膜炎。另外，单纯放疗组患者的生活质量均明显优于同期放化疗组。

在调强时代，低危鼻咽癌患者包括II和T3N0期且淋巴结最大径（<3cm），无包膜外侵，EBV（<4000 copies/ml）复发转移风险低，接受单纯调强治疗与同期放化疗结果相似，但患者毒副反应大幅度降低，生活质量明显提高。

“该研究首次创新低危鼻咽癌患者的‘减毒’治疗策略，结果令人鼓舞。”马骏表示，让患者治疗效果不降低的同时，明显减少治疗中严重胃肠道反应、骨髓抑制、严重粘膜反应、体重下降等毒副反应、同时耳毒性，甲状腺功能减退等晚期毒性也大幅度降低。该研究将使20%鼻咽癌患者受益，在不降低疗效同时提高生活质量。

随着诊疗技术的进步，“早诊早筛”“关口前移”理念的推进，今后鼻咽癌患者的分期结构也将随之发生变化，低危鼻咽癌患者的比例可能会进一步提升，这一治疗策略获益人群将进一步扩大。

相关论文信息：https://doi.org/10.1001/jama.2022.13997

同期述评信息：https://lyhvideos.liangyihui.net/videos/166127311267968557.mp4