先天性无痛无汗症病例分析

先天性无痛无汗症（CIPA）是一种以无汗和痛温觉缺失为主要特征的罕见常染色体隐性遗传病，也常被称为IV型遗传性感觉和自主神经病。其病因是1号染色体上负责编码神经生长因子的酪氨酸激酶受体的TRKA基因异常。该类患者出生就有症状并累及全身，影像学检查常见骨折、关节畸形并脱位、骨髓炎、肢端骨质溶解、生长发育阻滞、骨不连等。据报道，CIPA发病率较低，约为1/1.25亿，目前全球报道病例数不多，本文报道本院诊治的先天性无痛无汗症1例，并针对其目前髋关节脱位的治疗方案进行相关综述。

病例报告

患儿，男，7岁。因“反复发热5年余，跛行8月余”于2018年2月26日来本院就诊。患者自出生后反复出现持续性高热，最高至41℃，症状持续数周，退热药物治疗效果欠佳，伴全身性皮肤干燥、不出汗；1岁左右开始出现反复咬自己的舌头、嘴唇和手指至破溃流血，并伴有创伤性牙齿脱落，软组织烫伤、摔伤等（图1a）。伤后无哭闹，伤口正常愈合；2岁左右开始说话，智力发育落后同龄儿童；2016年11月家属发现患儿右髋部肿胀，当地医院拍摄X线片示：右髋关节脱位，行闭合复位，石膏固定约1个月；2017年5月发现患儿步态异常，外院行X线片检查示“右股骨上段骨折”，予夹板外固定。外院皮肤病理报告：真皮层胶原纤维组织为主，见少量汗腺、毛囊，未见明显炎性细胞浸润、未见神经组织；外院肌电图检查提示感觉神经传导速度减慢，振幅减小。根据临床症状、影像学及神经学检查，诊断为先天性无痛无汗症。查体：跛行步态，右下肢较左下肢短缩约2.5cm，右髋关节外旋畸形，右髋部肿胀，后外侧可触及骨性隆起，双下肢肌肉无萎缩，肌张力正常；右下肢无压痛；右膝、踝关节屈伸活动功能可，肌力Ⅴ级，皮感正常，血运可。腱反射正常，病理征（-）。X线检查见右侧髋关节畸形伴脱位，右股骨头缺血性坏死（图1b）；右股骨上段骨质断裂，周缘可见大量异位骨痂影，密度不均匀增高；右胫骨上段骨质不规则，密度不均匀增高，右膝外翻，右跟骨骨质溶解（图1c）。

早期采取佩戴支具加理疗等保守治疗，待患者骨骼成熟后，行髋关节置换术恢复正常行走功能。佩戴支具可以避免患者因过度活动从导致髋关节病情进展加快。连续性被动活动（CPM）理疗可以被动地使髋关节在相对安全的范围活动，避免髋关节周围肌肉的失用性萎缩（图1c）。并对患者的监护人加强宣教，避免患者过度活动，从高处跳下，发生烫伤或擦伤等。初次就诊一年半以后，患者再次来我院复查。查体大致同前。X线片结果显示右髋关节畸形并脱位情况大致同前，左髋关节半脱位；右股骨近骨折端愈合，周围异位骨化较前好转（图1d）。

讨论

先天性无痛无汗症是一种罕见的遗传病，最早由Dcarbom于1932年报道，我国国内最早在1984年有过病例报道。王庆利等收集了23例先天性无痛无汗症病例资料，回顾性分析了CIPA患者骨骼损伤的临床特征，结果显示，骨骼损伤首发年龄多在3-6岁，6岁以上的患儿都会出现骨骼损伤；骨骼损伤多发生在下肢，可反复出现，且无明显诱因。CIPA患者易发生关节脱位，主要是髋关节，Zhang等研究表明其发生率约30%（27/91），绝大部分最终形成夏洛氏关节。

针对发生髋关节发育不良的CIPA患者的治疗，BabarKayani等曾报道1例女性CIPA患儿，发生双侧髋关节向后半脱位，通过髋关节外展支具固定、理疗、对监护人教育培训，从而得到满意的疗效。1999年，G.Köster等报道了1例7岁的CIPA患者出现双侧髋臼发育不良并右髋关节半脱位，行右股骨转子间内翻截骨并右髋关节复位术，左侧未做处理。1年后复查发现右股骨截骨端内侧大量异位骨形成，左侧髋关节发生进展性的半脱位。5个月后再次出现右侧髋关节脱位，翻修行右侧髋关节Salter骨盆截骨加髋人字石膏固定术。9岁时复查髋关节X线片发现右侧髋关节再次脱位、右股骨头骨质溶解吸收，形成夏洛氏关节，未做处理的左侧髋关节进展性发育不良并完全先天性脱位。与此类似，IoannisDelniotis等报道过1例双侧髋关节发育不良的CIPA患者先后行了2次重建保髋手术，术后对患者进行了10年的随访，最终双髋都发展成无症状的向外上方脱位的夏洛氏关节。RuiWang等对1例7岁的髋关节脱位的CIPA女性患者行Chiari骨盆截骨术加股骨近端旋转截骨术，术后1年发生再脱位。然而，Erdil等2012年首次报道了全髋关节置换术治疗1例股骨颈骨折的CIPA患者。37岁的白种人女性患者因新发股骨颈骨折，行人工全髋关节置换术，术后6个月随访未发现明显并发症，能够全负重行走。2017年，AugustoDagnino团队接诊1例出现左侧股骨颈骨折并严重股骨头坏死的21岁男性CIPA患者，并为该患者行骨水泥型假体全髋关节置换术，术后1年X线片显示：左侧髋关节固定良好，无骨溶解或假体松动。结合此类病例的文献报道经验，采取下肢支具固定，配合CPM机理疗等保守治疗，治疗后1年半复查显示，有效地阻滞了髋关节脱位的进展，股骨骨折断端成功骨愈合，并且断端周围的异位骨化也明显好转。但左侧发生髋关节半脱位，需要进一步观察以确定保守治疗对患者的有效性。