冠心病诊治病例分析

【一般资料】
男性，69岁，农民

【主诉】
发作性喘促、气短伴双下肢浮肿1周

【现病史】
患者反复发作喘促、气短近20年，1周前出着凉后喘促、气短加重，活动后明显，伴双下肢浮肿，自行口服利尿药未见明显好转，今来诊，为求系统治疗，门诊以“喘证”收入院。患者病来无发热，无胸痛，无咳血，无恶心、呕吐，现症见：喘促，气短，活动后加重，咳嗽，咳大量白粘痰，双下肢浮肿，饮食少，睡眠可，小便少，大便正常。

【既往史】
“慢性支气管炎”病史30余年；高血压病史3年，最高达220/100mmhg,平素口服依那普利片10mg日一次口服，血压控制不佳；“冠心病”病史2年。无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。

【查体】
T:36.5℃，P:86次/分，R:20次/分，BP:140/80mmHg。神清语明，发育正常，营养中等，轮椅推入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整，心律86次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软，无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。

【辅助检查】
心电图示：窦性心律，ⅡⅢAVF，V4-V6ST段压低

【初步诊断】
冠心病心功能不全心功能Ⅲ级慢性支气管炎急性发作高血压病3级极高危

【鉴别诊断】
支气管哮喘：喉中痰鸣，呼吸困难，张口抬肩，气急为主要表现，有过敏史，查体可闻及哮鸣音，结合理化检测二者可鉴别

【诊治经过】
内科二级护理，低盐低脂饮食，间断低流量吸氧。完善相关入院检查，明确诊断。纠正心衰，降压，平喘、化痰，改善心肌供血

【诊断结果】
冠心病心功能不全心功能Ⅲ级慢性支气管炎急性发作高血压病3级极高危

【分析总结】
根据临床表现和活动能力，心功能分为四级： 1.心功能一级体力活动不受限制；2.心功能二级体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸；3.心功能三级体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征；4.心功能四级体力活动重度受限制，休息时亦气急、心悸，有重度脏器淤血体征。

病例来源：爱爱医