卒中后房颤监测的9条建议

　　在缺血性卒中患者中，约有1/3是由于心房颤动引起心源性栓塞。卒中可能是先前未发现的房颤的首发症状。口服抗凝剂（OAC）在预防房颤相关脑卒中方面非常关键，因此提出在卒中后进行心电检测发现房颤进而给予OAC治疗，以预防心源性栓塞性卒中复发的策略。2019年11月26日，Circulation发布了卒中后房颤筛查白皮书，针对脑卒中后房颤的监测提出了9条指导意见。

图1 缺血性卒中患者心房心肌病与房颤的竞争和协同机制

　　不过撰写者指出，这些推荐不是指南或正式的推荐，是为了让临床医生更好地了解脑卒中的成因，并为临床决策提供支持。建议如下：

　　1. 房颤是血栓栓塞的危险因素，也是心房心肌病的重要标志。在原因不确定的缺血性卒中病例中，根据心房心肌病的征象（如心房扩大、房性早搏、利钠肽水平升高）可以用来指导房颤监测强度或监测时长的决策。

　　2. 具有心房心肌病的征象但未检测到房颤，则不足以启动OAC治疗。

　　3. 脑卒中的房颤监测需要有完整的心电图监测记录，并由专家进行判读确认。

　　4. 原因不明的栓塞性脑卒中（ESUS）患者OAC治疗能否获益，尚未被证实。但是高龄、心房明显扩大的ESUS患者，服用非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）比服用阿司匹林获益更多。

　　5. 符合ESUS标准既不是NOAC治疗的指征，也不是不进行长程心电监测的指征（可以考虑延长监测）。

　　6. 如果脑卒中后和短暂性脑缺血发作（TIA）后发生房颤，那么卒中复发或出现体栓塞的风险会显著增加，特别是在存在其他卒中危险因素的情况下。AF-SCREEN专家共识指出，对于卒中或TIA后通过心电监测新发现房颤的患者，OAC治疗（维生素K拮抗剂[INR控制良好]或NOAC)）通常是首选。

　　7. 缺血性卒中或TIA患者在发病后应该连续72小时进行心电监测。

　　8. 心脏成像标志物、过多的房性早搏和血液生物标志物（包括利钠肽，提示心房心肌病），可以增加房颤的检出率，并用于指导对患者强化或者延长心电监测。

表1 提高房颤检出率的常见指标

　　9. 隐源性脑卒中后房颤的检出率与监测时长、不同的房颤持续时间定义、卒中发作到监测时间、脑卒中类型以及患者特征有关。