笔者于2019-02诊治1例同时累及滑车及肱骨小头肱骨远端骨折，分析此类骨折的处理方法，就手术路径、内固定物的选择等作一探讨，报道如下。
病例报道
患者，女，58岁，因走路时滑倒左肘部着地伴活动受限2d入院。查体见左肘部软组织肿胀明显、局部触痛、周围见大量大小不等张力性水泡形成，左肘关节伸屈活动受限，左上肢软组织稍肿胀，左手活动、感觉、末梢血运尚可，完善影像学检查。骨折按AO/OTA分型为B3.3型（图1）。给予抬高患肢，待肿胀消退及张力性水泡干瘪于入院后13d行手术治疗。采取肘前侧手术入路手术，全身麻醉成功后取仰卧位，左上臂上1/3处预留电动止血带，左上肢术区常规消毒铺巾。在肘前侧作1个S形切口，自肘屈侧横纹上方5cm处开始，沿肱二头肌内侧缘下行至肘屈侧横纹再沿此横纹向外侧延伸至肱桡肌内侧缘，继续沿肱桡肌内侧缘向下延伸5cm，逐层切开皮肤、皮下组织，于深筋膜层向两侧潜行游离皮瓣，钝性分离出前臂外侧皮神经并橡皮条保护，在近肱二头肌腱处切断腱膜及肱二头肌短头，钝性分离出肱动脉、肱静脉和正中神经并保护好。于肱二头肌及肱肌桡侧沿钝性分离进入，向两边牵开暴露出肘关节前侧关节囊，切开关节囊见左侧肱骨滑车、肱骨小头劈裂，骨片向近端移位，周围散在见细碎骨块游离及黑色淤血块、血痂。因肱骨滑车、肱骨小头骨折片仍有软组织相连，为保护骨片残留血供故未将骨片完全游离。牵开骨片进一步探查见肱骨远端背侧骨质完整。清除淤血块、血痂及细小骨碎片，将左侧肱骨滑车、肱骨小头骨折块复位满意后用2枚克氏针临时固定，C型臂X线机透视见骨折复位良好，肘关节关节面结构恢复，分别用各种长度2.4mmHB型中空螺钉Ⅱ（Herbert钉）固定，拔除克氏针，活动肘关节无异常。C型臂X线机透视左肱骨远端关节面平整，螺钉长度合适。用微荞线修复关节囊，重建肱二头肌腱部及短头，再次活动左肘关节无异常，内外翻应力试验肘关节稳定，逐层缝合切口；无菌敷料覆盖术区，普通绷带包扎，左肘关节屈肘位石膏托外固。术后予抗感染及对症支持治疗。术后复查X线片见左肱骨远端关节面清晰，骨折端定位对线良好（图2）。术后指导患者抬高患肢、左手指伸屈功能锻炼。术后2周后拆除石膏托，行左肘关节伸屈功能锻炼。
讨论
肱骨远端骨折在临床上十分常见。而肱骨远端骨折AO/OTA分类B3.3型骨折却鲜有报道。笔者认为本研究纳入的患者可采取的手术入路有2种，一是肘关节后正中尺骨鹰嘴截骨入路，二是肘关节前方入路。肘关节后正中尺骨鹰嘴截骨入路可以充分显露出肱骨远端骨折端，但需要行尺骨鹰嘴截骨，造成医源性骨折，同时有报道存在尺骨鹰嘴骨折不愈合的情况。同时需要大量剥离周围软组织，易造成神经血管损伤，异位骨化或骨化性肌炎的风险增大。而肘关节前方入路可直接显露出骨折端，但前方的神经、血管及肌肉组织的存在，阻碍充分显露出骨折端内、外侧及下侧关节面，内固定物于骨折端置入范围有限。关节面骨折常用内固定物有：可吸收螺钉、双头加压螺钉（Herbert钉）等。可吸收螺钉具有可吸收特性，避免二次手术取出，但其固定强度有限，术中需要埋头处理钉尾，进一步损伤了关节面软骨。Herbert螺钉则可以兼顾两者优点，但仍要注意将钉尾置于软骨下以避免术后撞击、卡压产生，对内侧肱骨滑车骨片固定时需要注意螺钉的长度和方向，避免对尺骨鹰嘴伸屈功能的干扰。
笔者采取肘关节前方入路，经各软组织间生理间隙逐层进入抵达前侧关节囊，切开关节囊后即可显露骨折端，同时可在直视下复位肱骨小头及肱骨滑车骨折块，满意后置入2.4mmHB型中空螺钉Ⅱ（Herbert钉）各方向交叉固定，经C型臂X线机透视及活动肘关节后发现无异常，用微荞线修复关节囊，重建肱二头肌腱部及短头，缝合皮肤，外敷料包扎，屈肘石膏托外固定，术后2周拆除石膏托行左上肢功能锻炼。笔者认为对肱骨远端骨折AO/OTA分类B3.3型骨折采取肘关节前方入路，手术避免尺骨鹰嘴截骨以及对周围软组织的广泛剥离，手术操作相对简单、二次创伤较小、固定牢靠等优点，Herbert钉经埋头处理后无需二次手术取出内固定物。但不足之处为前方的神经、血管及肌肉组织的存在，阻碍肱骨小头及肱骨滑车骨折端内、外侧及下侧关节面的充分显露，术中需多次透视了解关节面复位情况及螺钉方向、长度。
