我国始于2019年末湖北省武汉市的2019冠状病毒病（corona virus disease2019，COVID-19）由严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome corona virus2，SARS-CoV-2）感染所致。由于孕产妇特殊的免疫状态，其感染SARS-CoV-2后更容易出现并发症。当COVID-19危及母亲和胎儿生命时，常常不得不紧急手术终止妊娠。
目前关于COVID-19患者手术和麻醉管理报道极少，如何安全有效地实施手术和麻醉，避免交叉感染，是医务工作者面临的巨大挑战。2020年2月8日在浙江大学医学院附属第一医院成功实施一例妊娠合并COVID-19患者剖宫产手术，本文介绍围术期麻醉管理、医护人员防护和产妇心理干预等经验，供同行参考。本研究符合赫尔辛基宣言的原则。
1.病历摘要
患者女性，30岁，身高155cm，体质量62.5kg，孕2产1，孕35+2周，以“咳嗽2d”为主诉在外院确诊为“COVID-19”，于2020年2月6日晚转入浙江大学医学院附属第一医院进一步治疗。患者既往体健，入院体检神志清，两肺呼吸音粗，胸部CT检查提示“两肺散在炎症，双侧少量胸腔积液”。
实验室检查：SARS-CoV-2筛查阳性；超敏C反应蛋白为11.76mg/L；白细胞计数8.7×109/L，淋巴细胞占12.9%，血小板计数96×109/L，血红蛋白114g/L；凝血功能无异常；心脏超声检查未见显著异常。入院诊断：COVID-19，孕35+2周，疤痕子宫。2月8日上午8时，产科检查发现胎心减慢，考虑胎儿宫内窘迫可能，拟行急诊剖宫产。所有医护人员按COVID-19手术紧急做好防护准备进入负压手术间。
9点40分产妇送入手术室，进行常规监护：心率93次/min，血压126/82mmHg（1mmHg=0.133kpa），呼吸频率20次/min，血氧饱和度（SpO2）95%。予产妇口罩下吸氧后行硬膜外麻醉，选择L1-2间隙穿刺，穿刺过程顺利并留置硬膜外导管。硬膜外腔注入试验剂量2%利多卡因5mL后，再分次间断给予0.5%罗哌卡因15mL。给药后产妇生命体征无明显改变，测定产妇感觉平面达T6左右，手术开始。
10点17分，顺利娩出一男婴，1、5min新生儿Apgar评分分别为9、10分。手术历时1h20min，胎儿娩出后硬膜外追加0.5%罗哌卡因5mL，静脉给予芬太尼0.05mg。术中产妇血压维持在100～126/65～85mmHg，心率80～110次/min，SpO2 95%～100%，共输液1500mL，尿量200mL。手术结束前硬膜外给予吗啡2mg用于术后镇痛。
手术结束后测患者麻醉平面T8以下，产妇无不适。产妇经专用通道送回隔离病房，并于2月19日康复出院。新生儿经咽拭子、羊水、脐带血和胎盘标本核酸检测均为阴性，2月24日复查咽拭子SARSCoV-2核酸仍阴性，遂出院。
2.讨论
孕产妇为SARS-CoV-2的易感人群，武汉大学中南医院对9例妊娠合并COVID-19患者观察发现，妊娠合并COVID-19患者的临床特征与一般成人相似，但COVID-19会影响产妇的心肺功能，尤其行剖宫产手术时，会极大地增加麻醉管理难度。因此，应重视妊娠合并COVID-19患者术前评估和麻醉计划实施。本文所述妊娠合并COVID-19患者肺部病变较轻，血流动力学尚稳定，且凝血功能正常。但孕妇饱胃，术中有呕吐、误吸风险；且由于胎儿不足月，并在母体内可能处于缺氧状态，娩出后极有可能需要心肺复苏。综合评估此产妇情况，制订麻醉计划，首选椎管内麻醉。
本例孕妇手术选择了连续硬膜外麻醉，采用分次注射控制麻醉平面，减少对母婴呼吸循环的影响，强调注意术中肌松效果，保证手术顺利进行；同时尽量避免气管插管引起的病毒传播。术前制订相应的紧急预案：如患者椎管内麻醉失败，则改为全身麻醉，准备好器械药物及负压吸引装置，并密切关注手术进程，做好产妇及新生儿的抢救准备。同时适当的液体治疗，维持患者生命体征平稳。由于传染病手术操作的特殊性，麻醉应尽可能由高年资麻醉师操作，管理应采用“最小人员损害原则”和“最少消耗原则”。
有研究显示，我国72314例COVID-19患者中，14%的患者为重型，有严重的呼吸困难，表现为呼吸频率≥30次/min，血氧饱和度≤93%，氧合指数＜300mmHg，和（或）肺浸润大于50%；5%是危重病例，即出现呼吸衰竭、脓毒血症、多器官功能衰竭。若对上述需要呼吸支持治疗妊娠合并COVID-19的重型和危重型患者行剖宫产手术，应采取气管插管全身麻醉。
危重型患者心肺功能状态差，对呼吸暂停的耐受时间短，循环功能常不稳定，在全身麻醉诱导时，应用镇静、肌松时发生呼吸心博骤停的风险大，要加强团队合作；麻醉维持期间可采取肺保护性通气策略，减少呼吸机相关性肺损伤，同时应维持循环的稳定，注意保护器官；术后可根据患者情况决定是否拔除气管导管，拔除导管时避免不必要的吸引，尽量减少呛咳反应，避免因产妇呼吸道分泌物喷溅而增加医务人员感染的机会。
COVID-19可以通过飞沫和接触传播，该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按照甲类传染病管理。对已确诊COVID-19的患者实施手术，手术室环境和医务人员防护至关重要。本例患者手术中，所有医护人员按标准流程穿戴手术帽、N95口罩、护目镜、防护服、双层手套、鞋套后进入手术间。而麻醉医生则加戴一正压呼吸头套，按照三级防护标准穿戴防护。本例患者手术中虽然实施硬膜外麻醉，但患者饱胃，有呕吐风险；且术中有行气管插管可能，正压头套可以完全覆盖头部，隔离气管插管操作时喷溅的分泌物或飞沫等，避免头面部接触污染。
专家意见也强调对COVID-19确诊患者实施急诊手术时，麻醉医生须采取最高级别防护。同时注意加强医疗环境安全的管理，手术选择在负压手术室进行，尽可能减少感染机会，每次接触患者的操作完成后，均应进行手消毒。术后患者应经专用通道送回隔离病房。新生儿娩出后，应注意避免对新生儿造成接触性传染，并将新生儿转运至具备儿童COVID-19诊疗资质的定点医疗机构隔离观察或诊治至少14d。医务人员术后于医院内隔离进行医学观察，核酸检测2次阴性后方可解除隔离。由于此次COVID-19疫情发病人数在短时间剧增，COVID-19患者存在明显的心理应激反应。
妊娠合并COVID-19患者在这个特殊时期产生焦虑和抑郁的风险更大，因此及时进行心理评估和干预十分必要。本文所述病例的配偶同样被确诊为COVID-19，在其他医院隔离治疗；且孕35周为早产，按专家建议胎儿娩出后应隔离至少14d，在此期间不推荐直接母乳喂养，以上情况均可能引起患者的心理问题。医护人员对患者给予了特殊的关注和支持：术前询问病史，向患者解释说明麻醉及手术的过程，取得患者的信任，减轻患者焦虑；术中保证镇痛效果，减轻患者不适，并用话语关怀，同时告之新生儿健康情况，缓解其紧张情绪；手术结束后硬膜外给予吗啡，加强术后镇痛，避免患者因疼痛而产生不良的情绪。
综上所述，针对妊娠合并COVID-19患者的剖宫产手术麻醉，应该从病情评估准备、麻醉管理、医护人员防护和产妇心理干预等方面予以特殊关注和处理，保障母婴和医护人员安全。