“巨无霸”危机：分级诊疗的副作用？

　　当前医疗服务体系的最大难题是大医院大小通吃，什么疾病都看，从而形成了巨大的虹吸效应，无论是医生还是病人都最终被大医院吸引，从而形成一个个的巨无霸医院。巨无霸医院是一种极不经济的医疗服务模式，不仅摧毁了基层医疗服务，也推升了自身的运营成本，形成了巨大的医疗浪费。为了维持运营，大医院必须不停的获取更多病人以维持自身的生存，这造成了进一步的恶性循环，推高了整体的医疗费用开支。

　　为此，中央政府力推分级诊疗政策，各地也正在逐步落实和推出相应的配套措施。作为医疗控费最主要的举措之一，分级诊疗能有效的矫正当前医疗服务市场的扭曲，让各级医疗机构各司其职，最终为形成以病人为中心的新型诊疗模式打下基础。但是，在当前积弊甚深的医疗服务体系下，要想彻底扭转局面仍有着较大的挑战和不确定性。

　　为了推动病人的分流，政策上正在大力支持优秀医生进入基层，这分为两方面，一是允许医生多点执业，推动医生到基层开设诊所，二是形成各种松散的医联体，让大医院帮助基层的发展，从而在整体上推动各层级医院的合作。当然，仅靠大医院的推动还不够，还需要在政策引导和制度上保证基层医疗的发展。从医保政策对基层的倾斜到家庭医生制度的推出和强化，再到财政补贴的加码、基药制度的改进，到最后限制大医院的门诊量甚至取消大医院的门诊，种种的叠加政策最终都是希望能推动病人回流到基层，从而形成一个井然有序的就诊体系，最终控制医疗费用的增长速度。

　　但是，与分流这一宗旨背道而驰的是分流的举措正成为大医院变相扩张的有效工具，如果不能有效的出台配套政策去解决这一挑战，分流的效果将大大折扣，不仅无法得到控费的政策目标，还将进一步推高医疗费用的快速增长。

　　大医院的扩张分为两种方法，一是紧密型的医院集团，比如深圳罗湖区的六家医院合并。医院集团将与大医院没有任何隶属关系的各层级医疗机构全部囊括，从而自我形成一套卫星式的医疗服务体系。从本质上来说，医院集团确实推动了基层医疗的发展，大医院也更有动力去分流，因为利益捆绑在一起了。而且，近日深圳医院集团还实行了类似HMO的总额医保预付，将有效的控制整体医疗开支。因此，从总体上来看，医院集团的分流和控费是较为紧密的，虽然目前还不能说已经达到目标，但并不会导致反向的政策效果。

　　另一种模式是大医院托管基层医疗机构。比如2013年，北京友谊医院、北京中医医院，与通州区和顺义区政府所办的二级医院——通州新华医院和顺义区中医医院达成托管合作，以提高两个郊区县二级医疗机构的医疗服务能力和水平。托管有别于松散型的医联体，在松散型的医联体内，各个层级的医疗机构并没有紧密合作的关系，虽然大医院也把基层作为获取病人的入口，但毕竟隶属关系不同，无法将基层真正变成扩张的工具。而在近两年来展开的托管模式中，大医院通过托管这种低成本方式获得了大量的基层医疗机构，等于轻松获得了大量的分院。作为对抗限制大医院扩张的工具，托管直接化解了这样的政策制约。

　　从表面上来看，托管还是能尽量通过医生下沉和基层医生培训来提升服务能力，把大部分病人留在基层，从而在整体上降低医疗费用。而大医院也通过这样的模式获得了增长，解决了规模受限后的发展难题，并有助于其自身的转型。本质上来说，大医院不应该是以看普通门诊为业务核心的。通过托管，大医院将普通病人留在了基层，有利于自身转向疑难杂症和急重症的治疗。

　　但是，托管最大的问题是自身的目标是大医院进行扩张的工具。大医院在托管的过程中并不是从控费来出发，而是从自身业务的扩张出发，从原先被动吸纳病人改为主动吸收。而且在部分地区，这种托管模式还直接与医保合作，限定病人只能进入指定大医院就诊，否则医保不予报销。这就等于直接抢夺病人，从而极其明确的将基层设定为大医院获取病人的直接入口，也完成了大医院真正的跑马圈地。与之前大医院自己开分院相比，直接托管基层更为有效，因为很多基层都有着固定客源，而大医院的分院则是全新的，发展反倒面临困难。

　　因此，在托管模式下，分流成为了大医院的扩张工具，通过和医保的结合强力划分地盘，将病人牢牢的控制在自己手里，完成了原先开分院或扩大院区得不到的效果，政策在这里获得了反效果。要解决这一问题，对进行托管的医院进行类似深圳医院集团的总额控费是一个当下可行的方法，但根本措施还是要让基层医疗机构形成合力。基层医疗的强化可能光靠垂直整合还不够，横向的整合或许是另一种有效的解决方案。把基层服务合起来，做成统一品牌，统一培训医生、设计流程、做客服和做营销，当成一项零售服务产品去运营。合起来可以提高服务质量，制定标准，且节约营销成本。

　　总体而言，大医院扩张正成为分流所带来的意想不到的副产品，如果不能及时出台政策来制约这种倾向，大医院的规模将日益扩大，最终导致整个医疗体系无法承载而引发行业的危机，这也是分流所始料未及的。